Мерцательная аритмия: лечение

конъюгационная желтуха лечение

скачать на компьютер «Артериальная гипертония».doc

 

 

Утвержден

протоколом Экспертной комиссии

по вопросам развития здравоохранения

от 28 июня 2013 года

 

 

Клинический протокол диагностики и лечения

«Артериальная гипертония»

 

1. Название: Артериальная гипертония

2. Код протокола: I10

3. Коды по МКБ - 10:

I 10 Эссенциальная (первичная) гипертензия;

I 11 Гипертензивная болезнь сердца (гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца);

I 12 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением почек;

I 13 Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и печек.

4. Сокращения, используемые в протоколе:

АГП - антигипертензивные препараты

АГТ - антигипертензивная терапия

АД - артериальное давление

АК - антагонисты кальция

АКС - ассоциированные клинические состояния

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСК - ацетилсалициловая кислота

ACT - аспартатаминотрансфераза

β-АБ - β-адреноблокаторы

БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина 1

ГК - гипертонический криз

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДЛП - дислипидемия

ИАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

ИСАГ - изолированная систолическая артериальная гипертензия

КТ - компьютерная томография

ЛЖ - левый желудочек

ЛПВП - липопротеины высокой плотности

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

МАУ - микроальбуминурия

MDRD - Modification of Diet in Renal Disease

МКБ - 10 - международная классификация болезней МКБ - 10

МРА - магнитно-резонансная ангиография

МРТ - магнитно-резонансная томография

МС - метаболический синдром

НТГ - нарушением толерантности к глюкозе

ОЖ - ожирение

ОКС - острый коронарный синдром

ОНМК - острые нарушения мозгового кровообращения

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

ОТ - объем талии

ОХС - общий холестерин

ПОМ - поражение органов-мишеней

ПМСП - первичная медико-санитарная помощь

САД - систолическое артериальное давление

СКАД - Spontaneous Coronary Artery Dissection

СД - сахарный диабет

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ССС - сердечно-сосудистая система

ТГ - триглицериды

ТИА - транзиторная ишемическая атака

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФР - фактор риска

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХС - холестерин

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

5. Определение.

Артериальная гипертензия - хроническое стабильное повышение АД, при котором уровень систолического АД, равный или более 140 мм.рт.ст., и (или) уровень диастолического АД, равный или более 90 мм.рт.ст., у людей, которые не получают антигипертензивные препараты. [Рекомендации Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по гипертеызии 1999 г.] [4]. Резистентная артериальная гипертония - превышение целевого уровня АД, несмотря на лечение тремя гипотензивными препаратами, один из которых диуретик [7].

6. Дата разработки протокола: 2013 г.

7. Категория пациентов: пациенты с эссенциальной и симптоматической артериальной гипертонией.

8. Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, кардиологи

9. Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

10. Клиническая классификация

 

Таблица 1 - Классификация уровней АД (мм.рт.ст.)

 

Категории ДД

САД

 

ДАД

Оптимальное

< 120

и

<80

Нормальное

120 - 129

и/или

80-84

Высокое нормальное

• АГ 1 степени

• АГ 2 степени

• АГ 3 степени

130 - 139

140 - 159

160 - 179

≥ 190

и/или

и/или

и/или

и/или

85-89

90-99

100-109

≥110

Изолированная систолическая АГ

≥ 140

и

<90

Примечание: ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 степени согласно уровню САД.

 

Таблица 2 - Критерии стратификации риска (факторы, влияющие на прогноз) [2]

 

Факторы риска

 

■ Значение САД и ДАД

■ Уровень пульсового АД (у пожилых).

■ Возраст (мужчины >55 лет, женщины >65 лет)

■ Курение

■ Дислипидемия: ОХС>5,0 ммоль/л (>190 мг/дл), или ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л (>115 мг/дл), или ХС ЛПВП у мужчин <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин <1,2 ммоль/л (4 мг/дл), или ТГ >1,7 ммоль/л (>150 мг/дл)

■ Гликемия плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (102-125 мг/дл)

■ Нарушение толерантности к глюкозе

■ Абдоминальное ожирение: окружность талии у мужчин ≥102 см, у женщин ≥88 см

■ Семейный анамнез ранних сердечнососудистых заболеваний (у женщин до 65 лет, у мужчин до 55 лет). Сочетание 3 из следующих 5 критериев свидетельствует о наличии метаболического синдрома: абдоминальное ожирение, изменение гликемии натощак, АД> 130/85 мм.рт.ст., низкий уровень ХС ЛПВ, высокий уровень ТГ.

Бессимптомное поражение органов-мишеней

 

■ ЭКГ-признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона >3 8 мм, индекс Корнелла >2440 мм х мс) или:

■ Эхо кардиографические признаки ГЛЖ (индекс массы миокарда ЛЖ >125 г/м2 у мужчин и >110 г/м2 у женщин)

■ Утолщение стенки сонной артерии (комплекс интима-медиа >0,9 мм) или наличие атеросклеротической бляшки

■ Скорость карогидно-феморальной пульсовой волны >12 м/с

■ Небольшое повышение уровня креатинина сыворотки: до 115-133 мкмоль/л у мужчин 107-124 мкмоль/л у женщин

■ Низкий клиренс креатинина (<60 мл/мин)

■ Микроальбуминурия 30-300 мг/сут или коэффициент альбумин/креатинин >22 мг/г у мужчин или у женщин >31 мг/г

Сахарный диабет

 

■ Глюкоза плазмы натощак >7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторных измерениях

■ Глюкоза плазмы после нагрузки глюкозой >11,0 ммоль/л (198 мг/дл).

Ассоциированные клинические состояния

 

■ Цереброваскулярная болезнь: ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака;

■ Заболевания сердца: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация, сердечная недостаточность;

■ Поражения почек: диабетическая нефропатия, нарушение функции почек (креатинин сыворотки у мужчин >133 мкмоль (>1,5 мг/дл), у женщин >124 мкмоль/л (>1,4 мг/дл); протеинурия >300 мг/сутки

■ Заболевания периферических артерий

■ Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва

Примечания:

- максимальный риск при концентрической ГЛЖ: повышение индекса массы миокарда левого желудочка и отношение толщины стенки и радиуса >0,42,

- формула Кокрофта-Голта

 

СД по степени риска развития ССО в настоящее время приравнивается к ИБС и, поэтому, по значимости аналогичен АКС.

Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния

• Церебро-васкулярное заболевание: Ишемический инсульт, геморрагический инсульт, преходящее ОНМК;

• Заболевание сердца: Инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация, ХСН;

• Заболевание почек: Диабетическая нефропатия; Почечная недостаточность (сывороточный креатинин >133 мкмоль/л (>1,5 мг/дл) для мужчин или >124 мкмоль/л (>1,4 мг/дл) для женщин; Протеинурия (>300 мг/сут);

• Заболевание периферических артерий: Расслаивающая аневризма аорты, поражение периферических артерий;

• Гипертоническая ретинопатия: Кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва;

• Сахарный диабет.

В зависимости от степени повышения АД, наличия ФР, ПОМ и АКС все пациенты АГ могут быть отнесены к одной из 4-ех степеней риска: низкому, среднему, высокому и очень высокому (таблица 3).

 

Таблица 3 - Стратификация больных АГ по риску развития сердечно-сосудистых осложнений

 

Другие факторы риска. ПОМ или заболевания

АД, мм.pт.ст.

Нормальное АД: САД 20-129 или ДАД 80-84

Высокое нормальное АД: САД 130-139 или ДАД 85-89

I-я степень гипертонии САД 140-159 ДАД 90-99

II-я степень гипертонии САД 160-179 ДАД 100-109

III-я степень гипертонии САД ≥ 180 ДАД ≥ 110

Нет других факторов риска

Средний риск

Средний риск

Низкий дополнительный риск

Умеренный дополнительный риск

Очень высокий дополнительный риск

1 -2 фактора риска

Низкий дополнительный риск

Низкий дополнительный риск

Умеренный дополнительный риск

Умеренный дополнительный риск

Очень высокий дополнительный риск

≥3 факторов риска, метаболический синдром, ПОМ или сахарный диабет

Умеренный дополнительный риск

Высокий дополнительный риск

Высокий дополнительный риск

Высокий дополнительный риск

Очень высокий дополнительный риск

Установленные сердечнососудистые заболевания или заболевания почек

Очень высокий дополнительный риск

Очень высокий дополнительный риск

Очень высокий дополнительный риск

Очень высокий дополнительный риск

Очень высокий дополнительный риск

 

Термин «дополнительный риск» используется, чтобы подчеркнуть, что риск ССО и смерти от них у лиц с АГ всегда выше, чем в целом в популяции. На основании стратификации риска к группам высокого и очень высокого риска согласно Европейским рекомендациям по АГ (2007) относят лиц, у которых выявляются изменения, представлены в таблице 3.

Следует отметить, что наличие множественных факторов риска, ПОМ, СД и АКС однозначно указывает на очень высокий риск (таблица 4).

 

Таблица 4 - Пациенты с очень высоким риском [2]

 

Критерии высокого риска

 

■ САД >180 мм.рт.ст. и/или ДАД > 110 мм.рт.ст.

■ САД >160 мм.рт.ст. при низком ДАД (<70 мм.рт.ст.)

сд

■ >3 факторов риска

■ IIOM:

- ГЛЖ по данным ЭКГ или ЭхоКГ

- ультразвуковые признаки утолщения стенки сонной артерии или атеросклеротическая бляшка,

- увеличение жесткости стенки артерии,

- умеренное повышение сывороточного креатинина,

- уменьшение КК

■ Микроальбуминурия или протеинурия

■ АКС

 

Прогноз больных АГ и выбор тактики лечения зависят от уровня АД и наличия сопутствующих факторов риска, вовлечения в патологический процесс органов-мишеней, наличия ассоциированных заболеваний.

Группы риска [2]

• Низкий риск (риск 1) - АГ 1 степени, нет факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных заболеваний. Риск развития ССЗ и осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15%.

• Средний риск (риск 2) - АГ 2-3 степени, нет факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных заболеваний. 1-3 ст. АГ, есть 1 или более факторов риска, нет поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15-20%.

• Высокий риск (риск 3) - АГ 1-3 степени, есть поражение органов-мишеней и др. факторы риска, нет ассоциированных заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет - более 20%.

• Очень высокий риск (риск 4) - АГ 1-3 степени, есть факторы риска, ПОМ, ассоциированные заболевания. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет превышает 30%.

11. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации.

Показания для плановой госпитализации:

Показаниями к госпитализации больных АГ служат:

• неясность диагноза и необходимость в специальных, чаще инвазивных, методах исследований для уточнения формы АГ;

• трудности в подборе медикаментозной терапии - частые ГК, рефрактерная АГ.

Показания к экстренной госпитализации:

• ГК не купирующийся на догоспитальном этапе;

• ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефатопатии;

• осложнения АГ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения: ОКС, отек легких, МИ, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения и др.;

• злокачественная АГ.

12. Диагностические критерии.

1. Связь повышения АД с хронической нервно-психологической травматизацией, профессиональными вредностями.

2. Наследственная предрасположенность (40-60%).

3. Чаще доброкачественное течение.

4. Значительные колебания АД, особенно систолического в течение суток. Кризовый характер течения.

5. Клинические признаки повышенной симпатикотонии, склонность к тахикардии, потливость, чувство тревоги.

6. Клинические, ЭКГ и рентгенологические признаки синдрома АГ.

7. Синдром Салюса-Гунна 1-3 степени на глазном дне.

8. Умеревное снижение концентрационной функции почек (изогипостенурия, протеинурия).

9. Наличие осложнений АГ (ИБС, ХСН, нарушение мозгового кровообращения).

12.1. Жалобы и анамнез.

1. Длительность существования АГ, уровень повышения АД, наличие ГК;

2. Диагностика вторичных форм АГ:

■ семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек);

■ наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребление анальгетиками (паренхиматозные заболевания почек);

■ употребление различных лекарств или веществ: оральные противозачаточные средства, назальные капли, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины;

■ эпизоды пароксизмального потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома);

■ мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм)

3. Факторы риска:

■ наследственная отягощенность по АГ, ССЗ, ДЛП, СД;

■ наличие в анамнезе больного ССЗ, ДЛП, СД;

■ курение;

■ нерациональное питание;

■ ожирение;

■ низкая физическая активность;

■ храп и указания на остановки дыхания во время сна (сведения со слов родственников пациента);

■ личностные особенности пациента

4. Данные, свидетельствующие о ПОМ и АКС:

■ головной мозг и глаза - головная боль, головокружения, нарушение зрения, речи, ТИА, сенсорные и двигательные расстройства;

■ сердце - сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка, отеки;

■ почки - жажда, полиурия, никтурия, гематурия, отеки;

■ периферические артерии - похолодание конечностей, перемежающаяся хромота

5. Предшествующая АГТ: применяемые АГП, их эффективность и переносимость.

6. Оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки.

12.2. физикальное обследование.

Физикальное обследование больного АГ направлено на определение ФР, признаков вторичного характера АГ и органных поражений. Измеряются рост и вес с вычислением индекса массы тела (ЙМТ) в кг/м2, и окружность талии (ОТ). Данные физикального обследования, указывающие на вторичный характер АГ, и органные поражения представлены в таблице.

 

Таблица 5 - Данные фискального обследования, указывающие на вторичный характер АГ и органную патологию

 

1. Признаки вторичной АГ;

2. Диагностика вторичных форм АГ:

■ симптомы болезни или синдрома Иценко-Кушинга; 

■ нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому);

■ при пальпации увеличенные почки (поликистоз почек, объемные образования);

■ аускультация области живота - шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий - вазоренальная АГ);

■ аускультация области сердца, грудной клетки (коарктация аорты, заболевания аорты);

■ ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженная величина АД на бедренной артерии (коарктация аорты, атеросклероз, неспецифический аортоартериит).

3. Признаки ПОМ и АКС:

■ головной мозг - двигательные или сенсорные расстройства;

■ сетчатка глаза - изменения сосудов глазного дна;

■ сердце - смещение границ сердца, усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, оценка симптомов ХСН (хрипы в легких, наличие периферических отеков, определение размеров печени);

■ периферические артерии - отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи;

■ сонные артерии - систолический шум.

4. Показатели висцерального ожирения:

■ увеличение ОТ (в положении стоя) у мужчин >102 см, у женщин >88 см;

■ повышение ИМТ [вес тела (кг)/рост (м)2]: избыточный вес ≥ 25 кг/м2, ожирение ≥ 30 кг/м2.

 

12.3. лабораторные исследования. [2]

Обязательные исследования, которые следует провести до начала лечения с целью выявления поражения органов-мишеней и факторов риска:

- общий анализ крови и мочи;

- биохимический анализ крови (калий, натрий, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, липидный спектр).

12.4. инструментальные исследования. [2]

- ЭКГ в 12 отведениях

- ЭхоКГ для оценки гипертрофии левого желудочка, состояния систолической и диастолической функций

- рентгенография грудной клетки

- осмотр глазного дна

- ультразвуковое исследование артерий

- УЗИ почек

- суточное мониторирование АД.

12.5. показания для консультации специалистов. [2]

A. Невропатолог:

1. острые нарушения мозгового кровообращения

- инсульт (ишемический, гемораргический)

- преходящие нарушения мозгового кровообращения

2. Хронические формы сосудистой патологии мозга

- начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга

- дисциркуляторная энцефалопатия

Б. Окулист:

- гипертоническая ангиоретинопатия

- кровоизлияния в сетчатку

- отек соска зрительного нерва

- отслойка сетчатки

- прогрессирующая потеря зрения

B. Нефролог:

- исключение симптоматических гипертензий

12.6. дифференциальный диагноз

 

Таблица 6 - Дифференциальный диагноз

 

Форма АГ

Основные методы диагностики

Почечные АГ:

Реноваскулярная АГ

- инфузионная ренография

- сцинтиграфия почек

- допплеровское исследование кровотока в почечных сосудах

- аортография раздельное определение ренина при катетеризации почечных вен

Ренопаренхиматозная АГ:

Гломерулонефрит

 

Хронический пиелонефрит

- проба Реберга, суточная протеинурия

- биопсия почки

- инфузионная урография

- посевы мочи

Эндокринные АГ:

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона)

- пробы с дихлотиазидом и спироналоктоном

- определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы

- КТ надпочечников

Синдром или болезнь Кушинга

 

 

Феохромацитома и другие хромафинные опухоли

- определение суточной динамики уровня кортизола в крови

- проба с дексаметазоном - определение АКТГ

- визуализация надпочечников и гипофиза (УЗИ, КТ, МРТ)

- определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и моче визуализация опухоли (КТ, УЗИ, МРТ, сцинтиграфия)

Гемодинами ческие АГ:

Коарктация аорты

Недостаточность аортальных клапанов

- допплеровское ультразвуковое исследование магистральных сосудов

- аортография

- ЭхоКГ

 

 

 

 

13. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.

1. Основные исследования:

·         общий анализ крови и мочи;

·         содержание в плазме крови глюкозы (натощак);

·         содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина;

·         определение клиренса креатинина (по формуле Кокрофта-Гаулта) или СКФ (по формуле MDRD);

·         ЭКГ;

2. Дополнительные исследования:

о содержание в сыворотке крови мочевой кислоты, калия;

·         определение общего белка и фракций

·         ЭхоКГ;

·         определение МАУ;

·         исследование глазного дна;

·         УЗИ почек и надпочечников;

·         УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий

·         рентгенография органов грудной клетки;

·         СМАД и самоконтроль артериального давления;

·         определение лодыжечно-плечевого индекса;

·         определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий);

·         пероральный тест толерантности к глюкозе - при уровне глюкозы в плазме крови >5,6 ммоль/л (100 мг/дл);

·         количественная оценка протеинурии (если диагностические полоски дают положительный результат);

·         Проба Нечипоренко

·         Проба Реберга

·         Проба Зимницкого Углубленное исследование:

·         осложненная АГ - оценка состояния головного мозга, миокарда, почек, магистральных артерий;

·         выявление вторичных форм АГ - исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина;

·         определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче и/или в плазме крови; брюшная аортография;

·         КТ или МРТ надпочечников, почек и головного мозга, КТ или МРА.

 

Таблица 7 - Диагностические исследования

 

Наименование услуги

Кл

Ур.

Обоснование

Суточное мониторирование АД

I

А

Многочасовой динамический контроль АД, коррекция лечения

ЭхоКГ

I

А

Определение степени поражения миокарда, клапанов и функционального состояния сердца.

Общий анализ, крови

I

С

Определение общей картины крови

Электролиты крови

I

С

Контроль за электролитным обменом.

Общий белок и фракции

I

С

Изучение белкового обмена

Мочевина крови

I

с

Изучение состояния функции почек

Креатинин крови

I

с

Изучение состояния функции почек

Коагулограмма

I

с

Определение свертывающей системы крови

Определение ACT, АЛТ, билирубина

I

с

Оценка функционального состояния печени

Липидный спектр

I

с

 

Общий анализ мочи

I

с

Изучение состояния функции почек

Проба Реберга

I

с

Изучение состояния функции почек

Проба Нечипоренко

I

с

Изучение состояния функции почек

Проба Зимницкого

I

с

Изучение состояния функции почек

Рентгенография органов грудной клетки

I

с

Определение конфигурации сердца, диагностики застоя в малом круге кровообращения

Консультация офтальмолога

 

 

 

Консультация невропатолога

 

 

 

 

14. Цели лечения:

Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития ССО и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых ФР (курение, ДЛП, гипергликемия, ожирение), предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение ПОМ, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний -ИБС, СД и т.д.

При лечении больных АГ величина АД должна быть менее 140/90 мм.рт.ст., что является ее целевым уровнем. При хорошей переносимости назначенной терапии целесообразно снижение АД до более низких значений. У пациентов с высоким и очень высоким риском ССО необходимо снизить АД < 140/90 мм.рт.ст. в течение 4 недель. В дальнейшем, при условии хорошей переносимости рекомендуется снижение АД до 130/80 мм.рт.ст. и менее.

15. Тактика лечения:

15.1. немедикаментозное лечение (режим, диета и пр.)

• снижение потребления алкогольных напитков < 30 г алкоголя в сутки для мужчин и 20 г/сут. для женщин;

• увеличение физической нагрузки - регулярная аэробная (динамическая) физическая нагрузка по 30-40 минут не менее 4 раз в неделю;

• снижение потребления поваренной соли до 5 г/сут.;

• изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, увеличением в рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), а также уменьшением потребления животных жиров;

• отказ от курения;

• нормализация массы тела (ИМТ <25 кг/м2);

15.2. медикаментозное лечение [2]

Рекомендации по проведению процедур или лечения:

Класс I - достоверные доказательства и/или единство мнений экспертов в том, что данная процедура или вид лечения целесообразны, полезны и эффективны

Класс II - противоречивые доказательства и/или расхождения во мнениях экспертов о пользе/эффективности процедуры или лечения.

Класс IIа - преобладают доказательства/мнения в поддержку пользы/эффективности.

Класс IIb - польза / эффективность недостаточно подтверждена доказательствами/мнениями экспертов.

Класс III - достоверные доказательства и/или единство мнений экспертов в том, что данная процедура или вид лечения не являются полезными/эффективными, а в ряде случаев могут быть вредными.

Уровень доказательности А. Данные, полученные в нескольких рандомизированных клинических исследованиях или при мета-анализе.

Уровень доказательности В. Данные, полученные в одном рандомизированном исследовании или нерандомизированных исследованиях.

Уровень доказательности С. Только единое мнение экспертов, изучение конкретных случаев или стандарт лечения.

Клиническая тактика:

В настоящее время для лечения АГ рекомендованы пять основных классов антигипертензивных препаратов (АГП): ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов AT1 (БРА), антагонисты кальция (АК), диуретики, β-адреноблокаторы (β-АБ). В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться ɑ-АБ и агонисты имидазолиновых рецепторов.

 

Таблица 8 - Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов [2]

 

ИАПФ

БРА

β-АБ

АК

хсн

Дисфункция ЛЖ

ИБС

Диабетическая нефропатия

Недиабетическая нефропатия

ГЛЖ

Атеросклероз сонных артерий

Протеинурия/МАУ

Мерцательная аритмия

сд

мс

ХСН

Перенесенный ИМ

Диабетическая нефропатия

Протеинурия/МАУ

ГЛЖ

Мерцательная аритмия

МС

Кашель при приеме

ИАПФ

ИБС

Перенесенный ИМ

ХСН

Тахиаритмии

Глаукома

Беременность

(дигидропиридиновые)

ИСАГ (пожилые)

ИБС

ГЛЖ

Атеросклероз сонных и коронарных артерий

Беременность

АК (верапамил/діштиазем)

ИБС

Атеросклероз сонных артерий

Суправентрикулярные тахиаритмии

Диуретики тиазидные

ИСАГ (пожилые)

ХСН

Диуретики (антагонисты альдостерона)

ХСН

Перенесенный ИМ

Диуретики петлевые

Конечная стадия

ХПН

ХСН

 

Таблица 9 - Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп АГП [2]

 

Класс препаратов

Абсолютные противопоказания

Относительные противопоказания

Тиазидные диуретики

Подагра

МС, НТГ. ДЛП, беременность

β-АБ

Атриовентрикулярная блокада 2-3 степени БА

Заболевания периферических артерий, МС, НТГ, спортсмены и физически активные пациенты, ХОБЛ

АК дигидропиридиновые

 

Тахиаритмии, ХСН

АК недигидропиридиновые

Атриовентрикулярная блокада 2-3 степени, ХСН

 

ИАПФ

Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, ангионевротический отек

 

БРА

Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий

 

Диуретики антагонисты альдостерона

Гиперкалиемия, ХПН

 

 

Таблица 10 - Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных АГ в зависимости от клинической ситуации [2]

 

Поражение органов-мишеней

глж

• Бессимптомный атеросклероз

• МАУ

• Поражение почек

• БРА, ИАПФ. АК

• АК, ИАПФ

• ИАПФ, БРА

• ИАПФ, БРА

Ассоциированные клинические состояния

• Предшествующий МИ

• Предшествующий ИМ

• ИБС

• ХСН

• Мерцательная аритмия пароксизмальная 

• Мерцательная аритмия постоянная

• Почечная недостаточность/протеинурия

• Заболевания периферических артерий

• Любые антигипертензивные препараты

• β-АБ, ИАПФ. БРА

• β-АБ, АК, ИАПФ.

• Диуретики, β-АБ, ИАПФ, БРА, антагонисты альдостерона

• ИАПФ, БРА

• β-АБ, недигидропиридиновые АК

• ИАПФ, БРА, петлевые диуретики

• АК

Особые клинические ситуации

• ИСАГ (пожилые)

• МС

сд

• Беременность

• диуретики, АК

• БРА, ИАПФ, АК

• БРА, ИАПФ

• АК, метилдопа

 

Таблица 11 - Список основных медикаментозных средств

 

Наименование

Ед. изм.

Кол-во

Обоснование

Кл.

Ур.

Ингибиторы АПФ

Эналаприл 5 мг, 10 мг, 20 мг

Периндоприл 5 мг, 10 мг

Рамиприл 2,5 мг, 5 мг, 10 мг

Лизиноприл 10 мг, 20 мг

Фозиноприл 10 мг, 20 м г

Зофеноприл 7,5 мг, 30 мг

 

Табл.

Табл.

Табл.

Табл.

Табл.

Табл.

 

30

30

28

28

28

28

Гемодинамический и органопротективный эффекты

I

А

Блокаторы рецепторов ангиотензина

Валсартан 80 мг, 160 мг

Лозартан 50 5мг. 100 мг

Кандесартан 8 мг, 16 мг

 

Табл.

Табл.

Табл.

 

30

30

28

Гемодинамический и органопротективный эффекты

I

А

Антагонисты кальция, дигидропиридиновые

Амлодипин 2,5 мг 5 мг, 10 мг

Лерканидипин 10 мг

Нифедипин 10 мг, 20 мг, 40 мг

 

Таб.

Таб.

Таб.

 

30

30

28

Расширение периферических и коронарных сосудов, уменьшение постнагрузки на сердце и потребности в кислороде

I

А

Бета-адреноблокаторы

Метопролол 50 мг, 100 мг

Бисопролол 2.5 мг, 5 мг., 10 мг

Карведилол 6.5 мг, 12,5 мг, 25 мг

Небиволол 5 мг

 

Таб.

Таб.

Таб.

Таб.

 

28

30

30

28

Уменьшение потребности миокарда в кислороде, снижение ЧСС, безопасность при беременности

I

А

Диуретики

Гидрохлортиазид 25 мг

 

Табл.

 

20

Объемная разгрузка сердца

I

А

Индапамид 1,5 мг, 2,5 мг

 

Торасемид 2,5 мг, 5 мг

Фуросемид 40 мг,

Спиронолактон 25 мг, 50 мг

Табл., капс.

 

Табл.

Табл.

Табл.

30

 

30

30

30

Улучшение эндотелиальной функции сосудов, снижение ОПСС

Объемная разгрузка сердца

Объемная разгрузка сердца

Гемодинамическая разгрузка миокарда

 

I

I

I

I

 

А

А

А

А

Комбинированные препараты

ИАПФ + диуретик

БРА + диуретик

ИАПФ + АК

БРА+ АК

Дигидропиридиновый А К + β-АБ

АК + диуретик

 

 

 

I

А

Альфа-адреноблокаторы

Урапидил 30 мг, 60 мг, 90 мг

Капс.

30

Снижение ОПСС, уменьшение симпатического влияния на ССС

I

А

Агонисты имидазолиновых рецепторов

Моксонидин 0,2 мг, 0,4 мг

Табл.

28

Угнетение активности сосудодвигательного центра, уменьшение симпатического влияния на ССС, седативный эффект

I

А

Антиагреганты

Ацетилсалициловая кислота 75 мг, 100 мг.

Табл.

30

Для улучшения реологических свойств крови

IIа

В

Статины

Аторвастатин 10 мг, 20 мг

Симвастатин 10 мг, 20 мг, 40 мг

Розувастатин 10 мг, 20 мг, 40 мг

 

Табл.

Табл.

Табл.

 

30

28

30

Гиполитидемическое средство, с целью улучшения эндотелиальной функции сосудов

I

А

 

ацетилсалициловая кислота рекомендуется при наличии перенесенного ИМ, МИ или ТИА, если нет угрозы кровотечения. Низкая доза аспирина также показана пациентам старше 50 лет с умеренным повышением уровня сывороточного креатинина или с очень высоким риском ССО даже при отсутствии других ССЗ. Для минимизации риска геморрагического МИ лечение аспирином может быть начато только при адекватном контроле АД.

статины для достижения целевых уровней ОХС <4,5 ммоль/л (175 мг/дл) и ХС ЛНП <2,5 ммоль/л (100 мг/дл) следует рассматривать у больных АГ при наличии ССЗ, МС, СД, а также при высоком и очень высоком риске ССО.

 

Таблица 12 -Дополнительные диагностические исследования, проводимые на данном этапе при гипертоническом кризе

 

Код

Наименование услуги

Кратность

Обоснование

Кл.

Ур.

 

Консультация невропатолога

1

Коррекция лечения

I

А

 

Таблица 13 -Лекарственные средства,рекомендуемые для купирования гипертонических кризов [13]

 

Наименование

Ед. изм.

Обоснование

Кл.

Ур.

Нифедипин 10 мг

Табл.

Гипотензивное действие

I

А

Каптоприл 25 мг

Табл.

Гипотензивное действие

I

А

Урапидил 5 мл, 10 мл

Амп.

Гипотензивное действие

I

А

Эналаприл 1,25 мг/1 мл

Амп

 

 

 

Изосорбида динитрат 0,1% - 10,0 мл в/в капельно

Амп.

разгрузка малого круга кровообращения

IIа

С

Фуросемид 40 мг/сутки

Амп.

Разгрузка большого и малого <ругов кровообращения

I

А

 

15.3. другие виды лечения.

15.4. хирургическое вмешательство. [7]

Катетерная аблация симпатического сплетения почечной артерии, или почечная денервация.

Показания: резистентная артериальная гипертония.

Противопоказания:

- почечные артерии менее 4 мм в диаметре и менее 20 мм в длину;

- манипуляции на почечных артериях (ангиопластика, стентирование) в анамнезе;

- стеноз почечных артерий более 50%, почечная недостаточность (СКФ менее 45 мл/мин/1,75м2);

- сосудистые события (ИМ, эпизод нестабильной стенокардии, транзиторная ишемическая атака, инсульт) менее 6 мес. до процедуры;

- любая вторичная форма АГ.

15.5. профилактические мероприятия (профилактика осложнений, первичная профилактика для уровня ПМСП, с указанием факторов риска). [8]

- Диета с ограничением животных жиров, богатая калием

- Уменьшение употребления поваренной соли (NaCI) до 4,5 г/сут.

- Снижение избыточной массы тела

- Отказ от курения и ограничение потребления алкоголя

- Регулярные динамические физические нагрузки

- Психорелаксация

- Соблюдение режима труда и отдыха

15.6. дальнейшее ведение (пр: послеоперационное, реабилитация, сопровождение пациента на амбулаторном уровне в случае разработки протокола для стационара)

Достижение и поддержание целевых уровней АД требуют длительного врачебного наблюдения с регулярным контролем выполнения пациентом рекомендаций по изменению ОЖ и соблюдению режима приема назначенных АГП, а также коррекции терапии в зависимости от эффективности, безопасности и переносимости лечения. При динамическом наблюдении решающее значение имеют установление личного контакта между врачом и больным, обучение пациентов в школах для больных АГ, повышающее приверженность больного лечению.

• При назначении АГТ плановые визиты больного к врачу для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения полученных рекомендаций, проводятся с интервалом 3-4 недели до достижения целевого уровня АД.

• При недостаточной эффективности АГТ может быть произведена замена ранее назначенного препарата или присоединение к нему еще одного АГП.

• При отсутствии эффективного снижения АД на фоне 2-х компонентной терапии возможно присоединение третьего препарата (одним из трех препаратов, как правило, должен быть диуретик) с обязательным последующим контролем эффективности, безопасности и переносимости комбинированной терапии.

• После достижения целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты для пациентов со средним и низким риском, которые регулярно измеряют АД дома, планируются с интервалом в 6 месяцев. Для больных с высоким и очень высоким риском, для пациентов, получающих только немедикаментозное лечение, и для лиц с низкой приверженностью лечению интервалы между визитами не должны превышать 3 месяца.

• На всех плановых визитах необходимо контролировать выполнение пациентами рекомендаций по лечению. Поскольку состояние органов-мишеней изменяется медленно, контрольное обследование пациента для уточнения их состояния нецелесообразно проводить чаще 1 раза в год.

• При «резистентной» АГ (АД> 140/90 мм.рт.ст. во время лечения тремя препаратами, один из которых диуретик, в субмаксимальных или максимальных дозах), следует убедиться в отсутствии субъективных причин резистентности («псевдорезистентности») к терапии. В случае истиной рефрактерности следует направить больного на дополнительное обследование.

• Лечение пациента с АГ проводится постоянно или, по сути дела, у большинства больных пожизненно, т. к. его отмена сопровождается повышением АД. При стойкой нормализации АД в течение 1 года и соблюдении мер по изменению ОЖ у пациентов с низким и средним риском возможно постепенное уменьшение количества и/или снижение доз принимаемых АГП. Снижение дозы и/или уменьшение числа используемых медикаментов требует увеличения частоты визитов к врачу и проведения СКАД дома, для того, чтобы убедиться в отсутствии повторных повышений АД.

16. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе.

 

Таблица14 - Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе

 

Цели

Основные критерии

Краткосрочные, 1-6 мес. от начала лечения

- Снижение систолического и/или диастолического АД на 10% и более или достижение целевого уровня АД

- Отсутствие гипертонических кризов

- Сохранение или улучшение качества жизни

 

- Влияние на модифицируемые факторы риска

Среднесрочные, >6 мес. начала лечения

- Достижение целевых значений АД

- Отсутствие поражение органов-мишеней или обратная динамика имевшихся осложнений

- Устранение модифицируемых факторов риска

Долгосрочные

- Стабильное поддержание АД на целевом уровне

- Отсутствие прогрессирования поражения органов- мишеней

- Компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений

Источник: http://www.kazmed.ru/kardiologiya/klinicheskiy-pro...