Лечение позвоночника в Мариуполе - ВашаСпина. Ру

Грыжа позвоночника (межпозвоночная грыжа) - Клиника Доктора

Первичные головные боли (90% всех головных болей)

Симптоматические головные боли (10% всех головных болей)

Боли в спине

Острая (менее 6 недель) неспецифическая боль в спине имеет хороший прогноз, который мало зависит от используемых методов лечения. Способов лечения боли в спине известно более 200, но универсальной эффективной терапии не существует. Как не парадоксально, часто проблема не в недостаточности лечения, а в его избытке. Чрезмерное лечение приносит больше вреда, чем пользы и ведущие эксперты рекомендуют практикующим врачам несколько «ослабить накал». При выборе метода нужно учитывать потенциальную пользу лечения, возможные побочные эффекты от него, индивидуальные ожидания и предпочтения пациента. Из всех профилактических мер эффективны только упражнения. Эффективность других методов профилактики, таких как стресс-менеджмент (управление стрессом), ортопедические стельки, бандажи, эргономическое обучение, ограничение поднятия тяжестей не доказана.

Острая неспецифическая боль

С точки зрения доказательной медицины в лечении острой боли в спине эффективны парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты.

Сохранение двигательной активности по сравнению с соблюдением постельного режима способствует скорейшему выздоровлению, предотвращает хронизацию боли и рецидивы в течение года. Пациент должен следовать принципу разумного самоограничения – движения не должны усугублять боль. Сравнительные исследования эффективности постельного режима по показателям боли, функционального статуса и выздоровления были не в пользу постельного режима.

При острой боли в спине доказанно не эффективны тракции (вытяжения) позвоночника, чрескожная электрическая нейростимуляция, применение психотерапии, посещение «школы боли в спине», назначение массажа. Из-за недостаточности доказательной базы в программу лечения пациента с острой болью в поясничной области нецелесообразно включать фитотерапию, акупунктуру и ношение бандажей.

Мануальная терапия рекомендуется пациентам, не вернувшимся к нормальному уровню повседневной активности. Отмечено, что она эффективнее, чем плацебо, однако не имеет преимуществ перед другими видами лечения. Выбор этого метода в существенной мере зависит от предпочтений пациента. При этом большинство клинических рекомендаций, в том числе и последние европейские, не указывают оптимальные сроки проведения мануальной терапии.

Хроническая неспецифическая боль

Около 10% острой боли в спине хронизируется. В каждом конкретном случае предсказать развитие боли в спине (выздоровление или хронизация) сложно. Боль в спине чаще встречается при низкой самооценке состояния здоровья. Показана значимая связь между психологическими факторами: стрессом, тревожностью, депрессией, пассивными стратегиями преодоления боли, страхом, связанным с болью, и возникновением боли в спине. Психологические факторы вносят больший вклад в развитие инвалидизации, связанной с болью в спине, чем биомеханические нарушения позвоночника и суставов конечностей. Более низкий социальный статус и уровень образования статистически связаны с более высокой инвалидизацией при боли в спине. Ожирение (индекс массы тела > 30) является независимым фактором риска боли в спине. Боль в спине чаще встречается у курящих. Исследования близнецов показали, что неспецифическая боль в спине более чем на 40% генетически детерминированы, а работа, отдых и физическая активность играют небольшую роль.

Для фармакологической терапии хронической неспецифической боли в спине используются парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства. Доказательств преимущества анальгетической активности одного НПВС перед другим нет. При длительном их применении возрастает риск побочных явлений, в первую очередь желудочно-кишечных и кардиоваскулярных осложнений. При отсутствии эффекта от других анальгетиков и НПВС или при наличии противопоказаний к их использованию для уменьшения выраженной боли в спине рекомендуются слабые опиоиды (трамадол, кодеин).

Миорелаксанты при легко выраженной хронической боли в спине могут применяться в качестве альтернативы анальгетикам, при более выраженной – как дополнение к анальгетикам.

При лечении хронических болевых синдромов традиционно предпочтение отдается антидепрессантам. Анальгетический эффект антидепрессантов объясняется их воздействием на центральную сенситизацию и не зависит от наличия или отсутствия сопутствующей депрессии.

Одни из последних клинических рекомендаций по ведению пациентов с хронической болью в спине, созданные для системы здравоохранения Великобритании, содержат положения не предлагать инъекции лекарственных препаратов в спину при неспецифической боли, т.к. доказательства в пользу их преимущества перед плацебо «от низкого до очень низкого качества».

Лечебная физкультура включена как эффективный метод практически во все клинические рекомендации по лечению хронической боли в спине. Ее эффективность выше, чем традиционное лечение анальгетиками. Самое трудное — заставить больного упражняться и не прекращать курс. Разные методы физических упражнений, например аэробные упражнения, игровые виды, наращивание мышц, растяжка и координация имеют сходную клиническую эффективность. В целом, эффекты ЛФК заключаются в уменьшении числа обострений и выраженности при них боли. Это единственный метод, способный предотвратить хронизацию боли.

Рациональная психотерапия позволяет скорректировать неправильные представления пациента о боли в спине, уменьшить уровень связанных с ней страха и катастрофизации, однако ее оказывается недостаточно для повышения уровня повседневной активности. Для снижения степени инвалидизации у лиц с болью в спине показана физическая нагрузка, вызывающая типичные болевые ощущения. Этот вид поведенческой психотерапии направлен на то, чтобы пациент с поведением в виде избегания, например связанного со страхом движения, создал в своем воображении иерархию вызывающих страх образов от менее до более пугающих, оставаясь на каждой «ступеньке» воздействия, пока страх и тревога не исчезнут. Эту процедуру проводят под наблюдением врача с должным уровнем положительной поддержки. Когда пациент достигает понимания, что физическая активность неопасна, увеличивает уровень повседневной активности, и интенсивность боли в этом случае также снижается.

Оценка эффективности мануальной терапии затруднена, поскольку существует большое число её разновидностей. Британское руководство рекомендует предложить пациенту курс мануальной терапии, включая манипуляции на позвоночники. Следует, однако, учитывать, что не всем пациентам нравится идея мануальной терапии, поэтому надо, как и всегда, учитывать их предпочтения.

Акупунктура (прокалывание кожи иглой в «акупунктурных» точках) не эффективнее других методов лечения. Может применяться ограниченным курсом, если пациент предпочитает этот метод.

Отношение к массажу при хронической боли в спине в различных клинических рекомендациях является неоднозначным. В европейских клинических рекомендациях он не рекомендуется при хронической боли в спине. Исследователи из Канады считают его применение в значительной мере или умеренно доказанным. Эффективность обычного и традиционного тайского массажа одинакова.

В современных клинических рекомендациях физиотерапевтические воздействия (лазеротерапия, диатермия, лечение ультразвуком, термотерапия, чрескожная электрическая стимуляция) не рекомендуются в качестве методов лечения боли в спине. Однако все эти методы широко используются при лечении хронической боли в спине в повседневной практике, вероятно, из-за выраженного эффекта плацебо.

Пациентам с хронической болью в спине с высоким уровнем доказательности
не рекомендуется назначение постельного режима и тракционной терапии (вытяжения), ношение бандажей и корсетов.

Стеноз позвоночного канала с перемежающейся хромотой — редкая причина хронической боли в спине. Ни один из хирургических и терапевтических методов лечения не получил доказательных рекомендаций первого класса. Физиотерапия обладает минимальным эффектом. Инъекции кальцитонина временно уменьшает боль. В одиночных работах показана эффективность габапентина, трициклических антидепрессантов. Эпидуральная блокада с местными анестетиками (инъекция в позвоночный канал без прокола твёрдой оболочки спинного мозга) может снять боль и улучшить функцию, но только на короткое время. Добавление стероидов к местным анестетика не увеличивает эффективность  и даже увеличивает частоту некоторых осложнений. Так риск перелома позвонков возрастает на 29% с каждой инъекцией стероидного препарата (данные получены при исследовании 6000 пациентов в американском Henry Ford Hospital).

Несмотря на то, что стеноз позвоночного канала является заболеванием с установленной причиной, это пока не помогло найти универсальной лечебной стратегии. Используется консервативная терапия без доказательств в ее подержку с «динамическим наблюдением» в течение 3-6 месяцев. К хирургическому вмешательству прибегают в случаях развития тяжелых симптомов спинального стеноза.

Грыжа диска с корешковым синдромом (компрессионная радикулопатия)

В каждом случае компрессионной (вызванной сдавлением) радикулопатии следует определиться, какую тактику лечения предпочесть: оперативные или консервативные методы воздействия.

Абсолютным показанием к операции следует считать сдавление корешков конского хвоста со слабостью в стопах, чувствительными нарушениями в области промежности и внутренней поверхности бёдер, задержкой или неудержанием мочи и стула.

Относительными показаниями к хирургическому вмешательству являются выраженный корешковый (невропатический) болевой синдром, не поддающийся адекватному консервативному лечению в течение 6 недель, а также нарастание неврологических нарушений (чувствительных расстройств и слабости определённых групп мышц). Доказано, что при корешковом синдроме в краткосрочном плане консервативное лечение менее эффективно, чем микродискэктомия (удаление грыжи диска с применением специального микроскопа), но оба метода одинаково эффективны в долгосрочной (в течение двух лет) перспективе.

Для лечения болевого синдрома используются ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты, опиоиды. Нет доказательств в пользу эффективности кортикостероидов и даже есть свидетельства об их вредности (в частности каждая инъекция глюкокортикоидов увеличивает риск перелома позвонков на 29%).

Поскольку корешковые боли относятся к разряду нейропатических, их лечение имеет свои особенности. В настоящее время принято различать ноцицептивную и нейропатическую боль. Ноцицептивной называют боль, обусловленную действием какого-либо фактора (травма, воспаление и т. д.) на болевые нервные окончания (ноцицепторы). Под нейропатической подразумевается боль, возникающая при поражении различных отделов нервной системы (нервы и их корешки, головной и спинной мозг). С практической точки зрения если в лечении ноцицептивной боли эффективными являются простые анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, то при нейропатической боли указанные препараты малоэффективны. Адекватная терапия нейропатических болевых синдромов возможна при применении антиконвульсантов, антидепрессантов. Антиконвульсанты блокируют передачу импульсов на уровне нервных стволов и спинного мозга и таким образом уменьшают боль. Антидепрессанты влияют на центральную сенситизацию, усиливая работу центров противоболевой системы головного мозга, которые блокируют проведение импульсов на уровне центральной нервной системы. Обезболивающий эффект антидепрессантов не зависит от наличия или отсутствия сопутствующей депрессии.

С позиций доказательной медицины нет доказательств в пользу постельного режима, активной физиотерапии, тракции (вытяжения), манипуляции (методики мануальной терапии), использования горячих компрессов и бандажей перед полным отсутствием лечения.


В медицинском центре «Код здоровья» приём ведёт невропатолог высшей категории, вертебролог, прошедший специальное обучение (Европейская школа головной боли, циклы и семинары по лечению вертеброгенных заболеваний и болей в спине с освоением различных методик мануальной терапии), имеющий международный сертификат Европейской федерации головной боли.

Источник: http://kod-zdorovia.com.ua/pclinic/7/22.html