Глава 36. Хронический панкреатит - Медицинская библиотека

Астапенко В.Г., под ред - Справочник хирурга

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

По распространенности различают процессы (В. Д. Федоров, 1974): 1) местный: а) ограниченный (инфильтрат, абсцесс), б) неограниченный (ограничивающий — сращений нет — процесс локализуется только в одном из карманов брютины); 2) распространенный: а) диффузный, или разлитой (в патологический процесс вовлечена не вся брюшина), б) общий (тотальное воспаление всего серозного покрова органов и стенок брюшной полости).

По характеру экссудата перитониты бывают серозные, фибринозные, гнойные, геморрагические.

Остановимся на клиническом течении распространенного перитонита, так как местный описан в разделе «Острый аппендицит».

Клиническая картина острого распространенного перитонита весьма многообразна, складывается из большого количества симптомов и зависит от ряда причин, в том числе от быстроты развития процесса: чем быстрее развивается перитонит, тем ярче, грознее его клинические проявления.

Перитонит характеризуется взаимодействием следующих факторов: 1) попаданием в брюшную полость патогенных микробов; 2) развивающейся при воспалении брюшины паралитической кишечной непроходимостью; 3) нарушением кровообращения и сердечной деятельности; 4) функциональными и морфологическими изменениями со стороны периферической и ЦНС; 5) нарушениями гомеостазиса.

Какого бы ни был генеза острый перитонит, в подавляющем большинстве до операции преобладают признаки, характерные для заболевания, его вызвавшего.

Поэтому в предоперационном периоде, одновременно с констатацией перитонита, уточняют диагноз заболевания, осложнившегося перитонитом. Чаще всего до операции удается поставить топический диагноз. При остром перитоните любого происхождения требуется экстренная операция.

В зависимости от сроков заболевания, давности перитонита, его распространенности, степени общей интоксикации и нарушения гомеостаза, возраста больного, сопутствующих заболеваний необходимо провести кратковременную интенсивную предоперационную подготовку в течение 2—4 ч. В предоперационную подготовку входят: 1) введение обезболивающих; 2) внутривенное переливание крови, полиглюкина, сложных солевых растворов, содержащих калий, натрий, кальций, с обязательной коррекцией электролитного баланса; 3) при клеточном ацидозе — введение 200—400 мл 5% раствора бикарбоната натрия; 4) сосудистые и сердечные препараты; 5) при резком снижении артериального давления — внутривенно капельно преднизолон (30—60 мл); 6) аспирация содержимого желудка.

При распространенном остром перитоните операцию лучше проводить под интубационным наркозом. Хирургический доступ в брюшную полость производят соответственно основному заболеванию, при неясном диагнозе применяют. срединный доступ.

Во время операции устраняют источник перитонита, брюшную полость тщательно освобождают от экссудата (особенно тщательно необходимо осушивать поддиафрагмальные пространства, боковые каналы, полость малого таза), затем брюшную полость промывают теплым раствором фурацилина (не менее 4—5 л). В корень брыжейки и вблизи первичного очага воспаления под брюшину вводят антибиотики широкого спектра действия на 0,25% растворе новокаина, не менее 150— 250 мл.

Тампоны при перитоните с дренажной целью необходимо ставить рыхло, не сдавливать их в брюшной стенке, чтобы они сохраняли дренажную функцию. В связи с подсыханием наружных концов тампонов на 4-й день тампон следует слегка пошевелить, подтянуть, затем срезать подсохший конец. Если дренажная трубка не функционирует, то ее можно удалить на 4—5-й день, а тампоны — на 6-й день. После удаления тампона в образовавшийся канал следует подвести резиновую полоску на 3—4 дня.

Важное значение в комплексном лечении распространенного острого перитонита принадлежит правильному ведению больных в послеоперационном периоде.

Внутримышечно, внутривенно и в брюшную полость вводят антибиотики широкого спектра действия. Особое внимание уделяют гемотрансфузиям, вливаниям белковых и антисептических препаратов, растворов полиглюкина, глюкозы и т. д.

В комплексе лечения острого перитонита по показаниям проводят брюшной (перитонеальный) диализ.

Б. С. Данилова указывает, что истинный диализ способствует: 1) выведению токсических продуктов из брюшной полости и крови; 2) коррекции нарушения водно-солевого обмена;

3) уменьшению токсического влияния на паренхиму печени за счет снижения циркулирующих в крови токсических веществ;

4) _компенсации недостаточной фильтрационной и выделительной функции почек; 5) обеспечению высокой концентрации антибиотиков в крови, брюшине и диализате.

В послеоперационном периоде проводят тщательное наблюдение за общим состоянием больного и его объективными показателями. Если температура тела не снижается или снизилась, затем начала подыматься, язык сухой, пульс частый, остается болезненным живот, имеется напряжение брюшной стенки, появились симптомы раздражения брюшины, произошли цитологические сдвиги в крови, то могут возникнуть показания к релапаротомии в связи с прогрессирующим перитонитом или внутрибрюшными гнойниками.

Профилактику острых распространенных перитонитов следует начинать тогда, когда врач, наблюдая больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости, принимает все необходимые меры к своевременному и рациональному их лечению. Безотлагательная операция и рациональное лечение при остром аппендиците, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчекаменной болезни и прочих заболеваниях органов брюшной полости значительно уменьшают количество больных острым распространенным гнойным перитонитом.

Пневмококковый (диплококковый) перитонит начинается внезапно и бурно, резкими болями в животе, рвотой, иногда поносом, повышением температуры до 39—40°. Болеют чаще девочки, так как пневмококк попадает в брюшную полость через влагалище. Общее состояние тяжелое, ребенок истощен, беспокоен, иногда апатичен, бредит. Язык сухой, обложен, пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Разлитая болезненность и напряжение мышц всего живота, но часто это напряжение преобладает в правой подвздошной области. Высокий лейкоцитоз (20 000—30 000) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В ряде наблюдений до развития пневмококкового перитонита в анамнезе отмечают гнойные выделения из влагалища, а во время заболевания в мазках из него обнаруживают диплококк.

Труднее всего отдифференцировать пневмококковый перитонит от острого аппендицита. При сомнении показана операция.

При установлении диагноза пневмококковый перитонит лечат антибиотиками в сочетании с сульфаниламидными препаратами. В случаях, когда диплококковый перитонит принимают за острый аппендицит и производят аппендэктомию, в брюшную полость вводят антибиотики и вставляют дренажную трубку для их введения в послеоперационном периоде. В послеоперационном периоде продолжают лечение антибиотиками и сульфаниламидными препаратами.

Туберкулез брюшины по клиническому течению является хроническим перитонитом и никогда не бывает первичным. Обычно первичным источником являются: легкие, перибронхи-альные лимфатические узлы, кишечник, кости и суставы.

Туберкулезным перитонитом болеют преимущественно люди молодого возраста, но нередко он встречается у детей и у пожилых.

Различают 3 формы туберкулезных перитонитов: 1) серозную, или экссудативную, когда имеются обильный серозный выпот и просовидные высыпания на брюшине; 2) слипчивую, или адгезивную, которую еще называют сухой,— эта форма характеризуется обильным наличием плотных спаек между петлями кишечника; 3) узловато-опухолевидную или гнойную форму, которая характеризуется крупными узловатыми опухо-леподобными образованиями — следствие обширных сращений между кишечником, большим сальником и пристеночной брюшиной.

5 Зак. 2763

Клинически туберкулезный перитонит протекает весьма неясно, без .четкой клинической картины. У больных на фоне исхудания появляются неопределенные боли в животе, иногда схваткообразные, иногда тупые, диспептические расстройства, наклонность к поносам. Больные часто лихорадят, но встречается и безлихорадочное течение. В начальной стадии заболевания пальпация живота дает очень мало данных.

В ранней стадии сухой формы туберкулезного перитонита диагноз может быть лишь предположительным, на основании общей картины заболевания и наличии у больного туберкулеза другой локализации. При появлении пальпируемых опухолевидных образований диагноз значительно облегчается.

Экссудативная форма туберкулезного перитонита распознается легче, особенно у детей. В установлении диагноза помогают положительные серологические реакция, а также лапароскопия.

Лечение туберкулезного перитонита оперативное. Проводят лапаротомию, которая уже сама по себе способствует излечению, вводят внутрибрюшинно 0,5—1 г стрептомицина на 20 мл 0,25% раствора новокаина. Перед зашиванием брюшную полость рекомендуют облучать рентгеновскими лучами или кварцевой лампой.

В послеоперационном периоде дают ПАСК, фтивазид и внутримышечно — стрептомицин.

В последние годы вместо лапаротомии рекомендуют применять пневмоперитонеум, вслед за которым в брюшную полость вводят через ту же пункционную иглу стрептомицин.

К заболеваниям поджелудочной железы относят: повреждения поджелудочной железы, острый панкреатит, острый хо-лецистопанкреатит, хронический панкреатит, кисты поджелудочной железы, свищи поджелудочной железы, рак поджелудочной железы.

Поджелудочная железа играет большую роль в процессах пищеварения и обмена веществ, ее внешнесекреторная деятельность состоит в выделении в двенадцатиперстную кишку панкреатического сока, содержащего ферменты (трипсин, липаза, мальтаза, лактаза и др.), участвующие в процессах пищеварения, а внутрисекреторная деятельность — в выработке гормонов (инсулина, липокоина, глюкогена).

Диагностика заболеваний поджелудочной железы представляет одну из трудных задач в абдоминальной хирургии. Диагноз ставят на основании анамнеза, клинической картины, функциональных, лабораторных методов исследования и рентгенологических данных.

Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы основано главным образом на определении количества выделяемых ею ферментов в крови, моче и дуоденальном содержимом. Исследуют также кал на содержание в нем жира, азота и непереваренных мышечных волокон.

Внутреннюю секрецию поджелудочной железы определяют при двойной нагрузке глюкозы, предложенной Штаубом и Трауготтом.

В диагностике заболеваний железы важное место принадлежит дуоденографии, с помощью которой можно определить химическую среду в двенадцатиперстной кишке и некоторые признаки опухоли в панкреато-дуоденальной зоне.

Метод дуоденального зондирования в модификации Н. А. Тищенко позволяет не тояько получить все три порции желчи, если она поступает в двенадцатиперстную кишку, но и определить ферменты, химическую среду, сделать смывы на атипичные клетки, а также проследить контуры подковы двенадцатиперстной кишки, заполнив ее, рентгеиоконтрастным веществом. При раке Фатерова соска и головки поджелудочной железы на дуоденограммах можно выявить прямые и косвенные признаки опухоли. Размеры головки и тела железы можно получить с помощью томографии в условиях пнев-моп'еритонеума.

Важное значение в диагностике различных заболеваний поджелудочной железы имеет скеннирование и биопсия железы.

Киста поджелудочной железы — осумкованное соединительнотканной оболочкой скопление жидкости в области сальниковой сумки, которое возникает чаще в результате воспалительного или травматического разрушения паренхимы поджелудочной железы. Сюда же относятся и паразитарные кисты.

Панкреатическая киста может быть истинной или ложной (псевдокиста). Истинная киста имеет стенку, выстланную эпителием, ложная представляет собой скопление жидкости, ограниченной плотной фиброзной капсулой, лишенной эпителиального покрова.

Истинные кисты всегда расположены интрапанкреатически, тогда как псевдокисты могут находиться внутри железы, но чаще вне ее.

Г. Д. Вилявин, В. И. Кочлишвили, К. К. Калтаев (1977) дают следующую классификацию кист поджелудочной железы.

I. По этиологическому признаку: 1) после воспалительно-деструктивного панкреатита: а) у оперированных, б) у неоперированных больных; 2) посттравматические кисты; 3) паразитарные; 4) опухолевые (первичные и метастатические); 5) врожденные.

II. По клиническим признакам. По срокам кистообразова-ния: 1) острые (до 2—3 месяцев существования); 2) подост-рые (3—6 месяцев); 3) хронические формы (от 6 месяцев до нескольких лет).

По тяжести течения: 1) простые, 2) осложненные (нагноение, перфорация с перитонитом, кровотечение, фистулообразо-вание, злокачественное перерождение и др.).

III. Первичные и рецидивирующие кисты. Диагностика кист поджелудочной железы весьма трудна.

Симптоматология отличается полиморфизмом, что зависит от многообразия этиологических факторов, различного механизма кистообразования, различного положения кист в брюшной полости. _

В клинической практике наблюдаются 3 типа локализации кист, исходящих: 1) из головки железы, располагающейся в сальниковой сумке, смещающей пилороа игральный отдел желудка вверх; 2) из тела железы, располагающейся выше малой кривизны желудка, смещающей его вниз или растущей в направлении желудочно-толстокишечной связки, оттесняющей желудок вверх, а поперечноободочную кишку вниз; 3) из хвоста железы, располагающейся между проксимальным отделом желудка, селезенкой и селезеночным углом ободочной кишки.

Для кист поджелудочной железы характерна симптоматология: 1) болевой синдром; 2) пальпируемая опухоль; 3) симптомы, зависящие от давления кисты на другие органы брюшной полости; 4) признаки, сопровождающие осложнения кист,— перфорация с перитонитом, кровотечение, фистулооб-разование и т. п.

Рентгенодиагностика кист поджелудочной железы базируется в основном на выявлении ряда косвенных признаков. Значительно повышает диагностические рентгенологические возможности метод томографии поджелудочной железы с двойным контрастированием.

В настоящее время эффективным методом лечения кист поджелудочной железы является хирургический. Все виды предложенных оперативных вмешательств классифицируют следующим образом.

I. Полное удаление кисты: 1) экстирпация (цистэктомия, энуклеация); 2) резекция части поджелудочной железы вместе с кистой.

II. Неполное удаление кисты: 1) вскрытие и ушивание полости кисты; 2) цистотомия с частичной резекцией и ушиванием оставшейся стенки кисты; 3) «мостовидная резекция» по А. В. Мельникову.

III. Внутреннее дренирование кисты: 1) цистоеюноанасто-моз; 2) цистогастроанастомоз; 3) цистодуоденоанастомоз.

IV. Наружное дренирование кист: 1) пункция, опорожнение и наружное дренирование; 2) наружное дренирование с тампонадой по А. В. Вишневскому: 3) марсуциапилизация.

Панкреатит острый — не только воспаление поджелудочной железы, но и ее острое заболевание, сопровождающееся некрозом паренхимы железы и жировой ткани, а также обширными кровоизлияниями в поджелудочную железу и забрюшинную клетчатку.

На XXVIII съезде хирургов была принята следующая классификация панкреатитов и холецистопанкреатитов: 1) острый отек, или острый интерстициальный панкреатит; 2) острый геморрагический панкреатит; 3) острый панкреанекроз; 4) гнойный панкреатит; 5) хронический — рецидивирующий и безрецедивный; 6) холецистопанкреатит — острый, хронический и с периодическими обострениями.

О. С. Кочнев (1969) все острые панкреатиты по клиническому течению делит на панкреатит: легкий, средней тяжести, тяжелый. Для каждой из форм очень удобна для пользования таблица 2.

Кардинальные симптомы острого панкреатита: боль опоясывающего характера, рвота (иногда повторная, мучительная),

Таблица

Клиника, гематологические и биохимические нарушения в моче и консервативное лечение панкреатита

(по О. С. Кочневу) динамическая кишечная непроходимость паретического характера, вздутие живота в надчревной области, положительные симптомы Воскресенского, Керте, Мейо — Робсона.

Острый панкреатит необходимо дифференцировать от острого холецистита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, пищевой интоксикации, острой кишечной непроходимости, тромбоза брыжеечных сосудов, острого аппендицита, внематочной беременности и инфаркта миокарда.

При лечении острого панкреатита для ликвидации цирку-ляторных расстройств вместо одного новокаина можно вводить полиглюкин-новокаиновую смесь (500 мл полиглюкина + + 20 мл 1% раствора новокаина).

В. С. Савельев (1978) указывает, что наиболее достоверная диагностика острого панкреатита может быть обеспечена лишь комплексным обследованием больных с использованием ферментных тестов, лапароскопии и селективной ангиографии поджелудочной железы. Большое диагностическое значение он придает экстренному ферментологическому исследованию перитонеального экссудата, полученного во время лапароскопии, с определением в нем активности амилазы, трипсина, эластазы и липазы.

Преимущественно применяют консервативную тактику. Ее основные задачи: 1) воздействие на местный патологический процесс; 2) дезинтоксикация, профилактика и лечение нарушений микроциркуляции крови; 3) корригирующая заместительная терапия и профилактика осложнений.

Показания к операции: 1) сочетание острого панкреатита с причинной патологией внепеченочных желчных путей, 2) пан-креатогенньш перитонит; 3) дегенеративные и гнойные осложнения.

Во время операции переливают внутривенно кровь, поли-глюкин, физиологический раствор с глюкозой, вводят сердечные, а в послеоперационном периоде необходимо создать длительные условия щажения, патологических изменений поджелудочной железы: в течение 3—4 дней голод, внутривенно вводят полиглюкин-новокаиновую смесь с антиферментами, кровезаменяющие растворы, сердечные, атропин, антибиотики.

Панкреатит хронический чаще всего развивается после однократного или повторно перенесенных приступов острого панкреатита, а также этиологически связан с желчнокаменной болезнью. Предрасполагающие факторы в развитии хронического панкреатита: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, цирроз печени, дискенизия желчных путей, болезнь Боткина, алкоголизм, атеросклеротические изменения в сосудах поджелудочной железы. У больных хроническим панкреатитом часто развивается диабет.

Классификация хронического панкреатита: 1) хронический рецидивирующий панкреатит; 2) болевой хронический панкреатит; 3) безболезненный панкреатит с нарушением внешней секреции; 4) индуративный панкреатит с симптомами опухоли железы; 5) калькулезный панкреатит.

А. А. Шелогуров выделяет особую форму хронического панкреатита — склеротический.

Хронический рецидивирующий панкреатит напоминает приступ острого панкреатита, но менее выраженный.

Для других форм хронического панкреатита характерны отсутствие аппетита, постоянная тошнота, отрыжка, временами как бы беспричинная рвота, обильный понос с гнилостным запахом, высоким содержанием жира и непереваренных мышечных волокон. Прогрессируют потеря веса, слабость, жажда.

Боль умеренной силы, локализуется в эпигастрии, иногда опоясывающего характера, с иррадиацией в лопатку, над-плечье, левое подреберье, спину. Часто боли симулируют стенокардию, нередко выявляется френикус-симптом слева. Периодически боли обостряются, главным образом с приемом жирной пищи, перееданием и употреблением алкоголя.

Чаще пальпация живота безболезненна, но иногда удается пропальпировать поджелудочную железу в виде болезненного тяжа. Стеаторея — обычный симптом хронического панкреатита.

Установить диагноз помогает рентгенография, особенно в сочетании с гипотонией, ретроперитонеумом, томографией. В последнее время с успехом применяют скеннирование поджелудочной железы радиоактивным изотопом I131.

При неэффективности терапевтического лечения хронического панкреатита применяют хирургическое. Опера'ции по показаниям проводят на органах, анатомически и функционально связанных с поджелудочной железой,— на желчном пузыре и протоках, фатеровом соске, желудочно-кишечном тракте, крупных ветвях брюшной аорты, вегетативной нервной системе и прямые вмешательства на поджелудочной железе и системе ее протоков.

medbookaide.ru

Источник: http://medbookaide.ru/books/fold9001/book2017/p16....