Аорто-коронарное шунтирование, или операция президентов

Диссертация на тему «Структурно-функциональные параметры

Страница 1 из 3

АКШ

Хирургия ИБС началась в 1935, когда Beck пришил участок  большой грудной мышцы на ножке к сердцу в попытке обеспечить поставку дополнительной крови. В 1941 Beck  сообщил о механическом сужении коронарного синуса и создании спаечного процесса в перикарде с помощью различных средств для улучшения кровотока в миокарде. В 1951, Vineberg описал внедрение внутренней грудной артерии непосредственно в миокард.

В конце 1950-ых Bailey описал прямую коронарную эндартерэктомию, а в 1961, Senning -  ангиопластику участка стеноза коронарной артерии. В 1964, Е.Н. Колесов в Ленинграде выполнил первый анастомоз между левой внутренней грудной артерией и левой передней межжелудочковой артерией. В 1968, Favolaro  впервые сообщил об успешном использовании вен для шунтирования пораженных коронарных артерий.  С конца 1960-ых и в начале 1970-ых популярность аортокоронарного шунтирования (АКШ) быстро росла и  оно стало  в настоящее время одной из обычно выполняемых основных операций.
Показания к операции рассматриваются как сочетание определенных анатомических особенностей поражения коронарных артерий и физиологических осложнений - миокардиальной ишемии, инфаркта миокарда  и дисфункции левого желудочка. Вообще, осуществляется шунтирование  только коронарных артерий с существенным (больше чем 70%) стенозом, потому что кровоток по шунту может быть  серьезно ограничен конкурентоспособным кровотоком по нативной коронарной артерии.

Пациент должен подвергнуться полной диагностике,  сосредоточенной на идентификации существующей сердечно-сосудистой патологии, сопутствующих заболеваний (пожилой возраст, хроническая легочная патология, диабет, почечная и печеночная недостаточность, желудочно-кишечное кровотечение, нарушения свертывающей системы, ВИЧ инфекция, предшествующая хирургия, радио- или химиотерапия) и выявлены проблемы, которые могут воздействовать на технические аспекты операции. Определяется объем шунтирования и выбор материала для шунтов. Пациент должен быть  фармакологически и гемодинамически оптимизирован с помощью стандартной или дополнительной дооперационной подготовки.
Анестезия  и искусственное кровообращение проводятся стандартно.

Содержание:
Выбор кондуита

Техника операции

Результаты

Весь текст полностью

Стандартный доступ для аортокоронарного шунтирования (АКШ) - срединная стернотомия. Альтернативные разрезы включают частичную стернотомию, правую и левую торакотомию и используются для шунтирования строго определенных коронарных бассейнов и часто требуют бедренного артериального и/или венозного подключения искусственного кровообращения (ИК).
Выбор кондуита для шунтирования коронарной артерии осуществляется исходя из возраста пациента, соматического статуса, целевых коронарных артерий, пригодности кондуита и предпочтения хирурга.

Внутренняя грудная артерия  обладает молекулярными и клеточными особенностями, которые определяют ее уникальное сопротивление атеросклерозу и чрезвычайно высокую  долговечность в качестве шунта. Структурно она не имеет vasa vasorum. Плотная без фенестраций интима предотвращает миграцию клеток, инициирующую гиперплазию. Внутренняя грудная артерия обладает тонкой медией с небольшим количеством гладкомышечных клеток, что обеспечивает сниженную вазореактивность. В отличие  v. saphenous гладкие мышцы внутренней грудной артерии мало способны к пролиферативной реакции в ответ на воздействие факторов роста. Пульсирующее механическое воздействие  - мощный митогенный фактор  для v. saphenous также  не влияет на стенку артерии. Эндотелий внутренней грудной  артерии производит значительно больше простациклина (вазодилататора  и ингибитора тромбоцитов) и NO, противодействующего  мощным вазоконстриктивным эффектам эндогенного endothelin-1. Внутренняя грудная артерия хорошо дилатируется милриноном и не спазмируется норадреналином. Нитроглицерин вызывает вазодилатацию внутренней грудной артерии, но не v.saphenous. Электронная микроскопия анастомотических участков внутренней грудной артерии и вены выявила большие тромбогенные дефекты с разорванными волокнами  коллагена интимы вены и отсутствие повреждений последней в артерии. Липидный и глюкозоаминогликанный состав внутренней грудной артерии  по сравнению с v. saphenous предполагает большую способность к атерогенезу в стенке вены. Наконец, внутренняя грудная артерия может адаптироваться к меняющемуся кровотоку  и как часто наблюдается, увеличивается в диаметре в отдаленном послеоперационном периоде.

Техника забора внутренней грудной артерии

Выделение внутренней грудной артерии  начинается немедленно после стернотомии. Специальный ретрактор обеспечивает ассиметричное раскрытие раны для доступа к внутренней поверхности грудной клетки. Необходимо помнить, что чрезмерное растяжение при этом может вызвать травму плечевого сплетения.
Уменьшается объем вентиляции. Забор может быть начат в любом месте по ходу внутренней грудной артерии. Диатермокоагулятором  проводится тщательное выделение артерии с отходящими от нее боковыми ветвями.  В зависимости от размера, боковые артериальные и венозные ветви к стенке грудной клетки коагулируются или клипируются металлическими скрепками. Забор может выполняться по двум методикам: с окружающими тканями и в виде полной  скелетизации артерии. Преимуществом первого способа является низкая вероятность травматизации артерии. Преимущество второго метода – большая возможная длина внутренней грудной артерии и сохранение анастомозов межреберных артерий, питающих грудину, поскольку боковые ветви клипируются непосредственно у стенки внутренней грудной артерии. При недостаточной длине внутренней грудной артерии при заборе ее в блоке с тканями, длина кондуита может быть увеличена несколькими поперечными разрезами фасции через каждые 1,5 см.  Отсутствие пульсации артерии при выделении не обязательно коррелирует с низким потоком крови по ней.
Выделение и подготовка для дистального анастомоза внутренней грудной артерии
   
Выделение и подготовка для дистального анастомоза внутренней грудной артерии
После выделения всей внутренней грудной артерии с обязательным клипированием наиболее крупной  боковой ветви в первом межреберном промежутке, проводится системная гепаринизация, и артерия  отсекается на 1 см выше бифуркации. Оценивается кровоток по артерии, при сомнении в его эффективности используется обработка  внутренней грудной артерии папаверином. При этом желательного избегать проверки проходимости артерии бужом или нагнетанием раствора папаверина в просвет артерии, чтобы не повредить интиму.
  
Подготовка внутренней грудной артерии для дистального анастомоза может быть выполнена в любое удобное время. Варианты включают подготовку

1) немедленно после забора;


2) после определения места наложения дистального анастомоза;


3) во время кардиоплегии или


4) после артериотомии коронарных артерий.

 

Преимущество более ранней подготовки – небольшое сокращение времени пережатия аорты. Преимущество более поздней подготовки – возможность максимального сокращения длины внутренней грудной артерии для использования участка с большим диаметром. Дистальный конец артерии осторожно отделяется от окружающих тканей и рассекается продольно.
Улучшение отдаленных результатов после использования двух маммарных артерий привело к увеличению билатерального маммарокоронарного шунтирования.  Получила развитие концепция создания искусственной артериальной аркады из двух внутренних грудных артерий для реваскуляризации миокарда, подобно существующим естественным артериальным  анастомозам типа Велизиева круга или ладонной артериальной дуги. Двустороннее использование внутренней грудной артерии  не рекомендуется у пациентов с диабетом и хроническими заболеваниями легких, так как чревато развитием стернальной инфекции.
 
Левая внутренняя грудная артерия используется для шунтирования преимущественно передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) или секвенциально диагональной ветви и ПМЖВ. Возможно также ее применение для шунтирования и системы огибающей артерии. Правая внутренняя грудная артерия может быть использована для шунтирования правой коронарной артерии или проксимальных отделов огибающей артерии. Для этого необходимо проведение ее позади аорты через поперечный синус, что может стать причиной нарушения ее функции. Размещение правой внутренней грудной артерии на передней поверхности сердца при  шунтировании ПМЖВ может привести к ее травме  при повторном вмешательстве. В этой связи в последнее время при билатеральном шунтировании получило широкое распространение использование правой внутренней грудной артерии в виде свободного графта, анастомозируя ее с левой внутренней грудной артерии.

Использование лучевой артерии как кондуита для АКШ было предложено  А. Carpentier в 1973. Первые результаты оказались неудовлетворительными, и интерес в использовании этого кондуита исчез. Лучевая артерия обладает выраженной медией  с большим количеством гладкомышечных клеток, вследствие чего способна к спазму.  Всплеск  популярности в использовании радиальной артерии развился после появления концепции полной артериальной реваскуляризации миокарда, как метода, позволяющего значительно улучшить отдаленные результаты хирургического лечения ИБС. Увеличению длительности хорошей функции лучевой артерии способствовало изменение техники забора артерии без ее скелетизации,  в комплексе с прилегающими тканями, использование антагонистов кальция, нитратов и статинов,  и выбор места анастомоза с коронарной артерией, обеспечивающем хороший отток. Оценка пригодности лучевой артерии как кондуита проводится с помощью теста Алена или дуплексной ультрасонографии.

Техника забора лучевой артерии

Как правило, забор артерии проводится с недоминирующей (левой)  руки. Продольный, немного изогнутый разрез кожи выполняется в проекции  радиальной артерии с особым вниманием к уходу от бокового кожного нерва предплечья, ранение которого приводит к нарушению чувствительности предплечья. Артерия выделяется в блоке с окружающими тканями, избегая при этом повреждения поверхностного лучевого нерва, который находится вблизи  боковой стенки в средней трети артерии. Парестезия и нарушения чувствительности наблюдаются у 25-50% пациентов, у большинства из которых они существуют непродолжительное время  и  длительно сохраняются только у 5-10% больных. После системной гепаринизации артерия отсекается и хранится в растворе гепарина с антагонистами кальция или папаверином. В последнее время стал возможным  эндоскопический метод забора артерии.
Выделение лучевой артерии
        
Выделение лучевой артерии

Желудочно-сальниковая артерия (arteria gastroepiploica) была впервые использована в качестве кондуита в коронарной хирургии в 1984 Pym, как вынужденный шунт при отсутствии других подходящих кондуитов. В настоящее время артерия используется как  вторичный кондуит при  выполнении полной артериальной реваскуляризации и  частота ее применения снизилась вследствие определенных затрат времени для забора и вскрытия дополнительной (брюшной) полости с потенциальными осложнениями. Однако, физиологические исследования желудочно-сальниковой артерии показывают эквивалентные внутренней грудной артерии биологические особенности.
Предшествующая желудочная хирургия, лучевая терапия служат противопоказанием для использования этого сосуда.

Техника забора желудочно-сальниковой артерии

Выделение артерии проводится после продления стернотомного разреза  вниз и выполнения верхней срединной  лапаротомии. Артерия визуализируется и выделяется из жировой ткани, при этом  последовательно клипируются боковые ветви. Дистально выделение продолжается до 2\3 большой кривизны желудка, а проксимально - по направлению к  двенадцатиперстной кишке до пилорического отдела желудка.
 Выделение правой желудочно-сальниковой артерии
                        
Выделение правой желудочно-сальниковой артерии
После отсечения дистальной части артерии, она проводится через диафрагму в полость перикарда в зависимости от целевой коронарной артерии. Вход в перикард должен быть близко к шунтируемой коронарной артерии, и давать возможность свободного размещения нескольких сантиметров а. gastroepiploica, чтобы обеспечить анастомоз без излишнего натяжения. В некоторых случаях артерия может быть использована в виде свободного кондуита.

Большая подкожная вена до настоящего времени продолжает оставаться наряду с внутренней грудной артерией основным кондуитом для коронарной хирургии, так как имеет много преимуществ, включая пригодность, доступность, простоту забора и многосторонность в использовании. Она не пригодна в качестве шунта при варикозе и склерозе. Венозный шунт уступает артериальным, так как в процессе артериализации способен к склерозу и раннему развитию атеросклероза.

Техника забора большой подкожной вены

Методы забора v.saphenous различаются в зависимости от требуемой длины. Длина каждого из шунтов составляет от 10 до 20 см. Забор может быть начат  в верхней части бедра, выше колена, или на лодыжке. Идентификация большой подкожной вены наиболее проста на 1 см кнаружи от внутренней лодыжки.  Пациенты с периферическими сосудистыми поражениями должны подвергнуться забору  вены, начатому на бедре. В нижней 1\3 голени непосредственно к большой подкожной вене прилежит n. saphenous, который должен быть сохранен, так как его повреждение  может привести к ограниченной потере чувствительности или гиперестезии. Используется открытая техника, когда кожный разрез проводится над всей поверхностью вены, выделение вены из отдельных кожных разрезов или полностью эндоскопическая техника. Во всех случаях боковые ветви тщательно лигируются. После выделения большая подкожная вена канюлируется, проверяется на герметичность гидравлическим бужированием и помещается в раствор с папаверином.
Выделение большой подкожной вены
Выделение большой подкожной вены
Образование вторичной неоинтимы в большой подкожной вене происходит за счет дедифференциации сосудистых гладкомышечных клеток, приводящей к их миграции, пролиферации с последующим развитием значительного утолщения стенки графта. Различные способы обработки вен, к сожалению, не принесли результатов, позволяющих увеличить продолжительность эффективного функционирования последних в артериальных позициях. Ингибиторный эффект фотооксидации на пролиферативную активность сосудистых гладкомышечных клеток и фибробластов адвентиции препарированной вены in vitro был изучен Chanada  и соавторами в 1998 г. Использование экзогенных фотосенсибилизаторов (0,01% метиленового синего) для катализации данного процесса и экспериментальная оценка на венах кролика in vivo впервые показана Ke-Xiang Liu  и соавт. в 1999 году.
Мы исследовали индуцированную мероцианином-540 (Мц-540) фотооксидацию венозных графтов собак с последующей  их имплантацией   в артериальное русло животных на 3 месяца. Мц 540 – флуоресцентный зонд, обладает амфифильными свойствами и имеет отрицательно заряженную группу.
Химическая формула мероцианина
Химическая формула мероцианина
Мероцианин-540 не проникает внутрь клетки и встраивается преимущественно в гидрофобные области клеточной мембраны, в присутствии сыворотки крови  избирательно связывается с незрелыми дедифференцированными и трансформированными клетками. При сенсибилизированном Мц-540 фотодинамическом воздействии удар приходится на плазматическую мембрану, что подтверждается фотоинактивацией мембраносвязанных ферментов и фотоокислением мембранных липидов. При освещении клеток в присутствии красителя резко возрастало перекисное окисление липидов, уменьшалось количество SH-групп и наблюдалось перекрестное сшивание белков. Нами был определен оптимальный  режим воздействия Мц 540 концентрации сенсибилизатора (5х10-6М) и мощность фотосенсибилизации (25 кДж/м2) на стенку вены, при котором бы произошло фотоиндуцированное повреждение активно пролиферирующих клеток без изменений эндотелиального слоя в эксперименте.
Гистологическое исследование большой подкожной вены
Гистологическое исследование стенки большой подкожной вены. Необработанная вена (1); Вена после процесса фотооксидации с мероцианином (2).  А – интима; В – медиа; С – адвентиция.
                          
В результате исследования выявлена способность клеток наружной и средней оболочек вен к  связыванию фотосенсибилизатора, что позволило использовать данный хромофор для фотоиндуцированного  изменения структуры стенки  вены путем повреждения активно пролиферирующих гладкомышечных клеток медии и фибробластов наружной и средней оболочек.
Полученные нами данные свидетельствуют о перспективности метода, основанного на ремоделировании структуры стенки венозного шунта под действием света в присутствие Мц-540. Возможно, данный феномен приведет к увеличению сроков функционирования венозных графтов в артериальных позициях.
Альтернативные неаутогенные сосудистые кондуиты также могут использоваться для шунтирования коронарных артерий. Они включают криоконсервированную  человеческую большую подкожную вену, аутологичные эндотелизированные вены, обработанную глутаральдегидом  бычью a. sacralis и различные синтетические сосудистые протезы (политетрафторэтилен). Указанные кондуиты не обладают долговечностью, часто тромбируются и не считаются приемлемыми коронарными шунтами. Продолжается поиск других кондуитов, таких как эндотелизированные синтетические протезы.

 


НачалоПредыдущая 1 2 3 Следующая > Последняя >>

Источник: http://cardiolog.org/cardiohirurgia/125-operacii-n...