Цистоскопия кисты в простате

А.М.Торчинов, М.М.Умаханова, А.К.Исаев, А.М.Муртазаев

Проблема диагностики и лечения опухолей и опухолевидных образований яичников сложна и чрезвычайно актуальна не только в связи с ростом частоты заболевания, но и тяжестью вызываемых ими нарушений репродуктивной и других систем организма. Опухоли яичников являются часто встречающейся гинекологической патологией, занимающей второе место среди опухолей женских половых органов. По данным различных авторов, частота опухолей яичников возрастает и за последние 10 лет увеличилась с 6 - 11% до 19 - 25% среди других опухолей половых органов [1, 5, 7, 15, 17]. Эти изменения являются причиной утраты трудоспособности, что обусловливает социальный и экономический аспекты данной патологии.

Термин «опухоль яичника» является собирательным понятием, куда относятся как истинные опухоли злокачественного и доброкачественного характера, так и просто ретенционные образования. Имеется минимум 6 основных компонентов как возможных источников развития различных опухолей; кроме того, в непосредственной близости от яичников располагается ряд рудиментарных образований, играющих роль в генезе некоторых опухолевых процессов. По гистологическому строению истинные опухоли яичников многочисленны и разнообразны, они занимают среди опухолей других органов человека одно из первых мест.

В первую очередь необходимо выделить доброкачественные и злокачественные опухоли яичников. Деление это очень важно, так как имеются принципиальные различия в тактике ведения и лечения больных доброкачественными и злокачественными новообразованиями яичников.

Литература, посвященная новообразованиям яичников, обширна, однако значительная часть ее касается злокачественных опухолей, в то время как большинство новообразований яичников являются доброкачественными. На их долю приходится около 75 - 87% от всех истинных опухолей яичников [7, 8, 14]. Значительную часть кистозных образований яичников представляют опухолевидные ретенционные образования - 70,9% случаев [1, 4, 13]. Кисты яичников составляют в среднем 17% от всех овариальных образований, из них фолликулярные - 85 - 90%, кисты желтого тела - 2 - 5%, текалютеиновые кисты - 1 - 2%, эндометриоидные - 5 - 10% [1, 4, 13]. В особую группу образований около яичника выделяют параовариальные кисты и серозоцеле. Они не относятся к новообразованиям, но отличить их от опухолей яичников до операции трудно, поэтому их включают в группу овариальных образований.

Частота предоперационных ошибок для всех опухолей яичников составляет 1,2%; из них: для злокачественных - 25 - 51%, для доброкачественных - 3 - 31,3%, для опухолевидных образований - 30,9 - 45,6% [13, 16, 17]. Основными причинами диагностических ошибок являются длительное наблюдение за больными с небольшими «кистами» яичников, длительное безуспешное противовоспалительное лечение при увеличении придатков матки, длительное наблюдение за больными с предполагаемым диагнозом миомы матки, с опухолями в малом тазу неясной локализации [9,13].

В настоящее время, несмотря на развитие современных технических средств диагностики, процесс клинического обследования не утратил своей важности и установление диагноза начинается с выяснения жалоб, сбора анамнеза и гинекологического исследования.

Как правило, доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников обнаруживаются при бимануальном исследовании. С помощью этого метода пальпаторно можно определить размеры, форму, консистенцию, характер поверхности, расположение образования и взаимоотношение с органами малого таза. При этом опухоль выявляется лишь при определенных размерах, когда она увеличивает объем яичника. При меньших размерах опухоли и неувеличенном яичнике, при спаечном процессе, ожирении, нетипичном расположении образования бимануальное исследование малоинформативно и дает лишь общее представление о наличии патологического образования в малом тазу.

 Ранее для визуализации внутренних половых органов и опухолей яичников пытались использовать рентгенологические и радиоизотопные методы исследования. Однако низкая разрешающая способность и отрицательное влияние ионизирующего излучения не способствовали развитию этих методов в диагностике доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников [7, 13].

В современных условиях одно из ведущих мест среди методов диагностики опухолей органов малого таза занимает ультразвуковое исследование благодаря относительной простоте, доступности, неинвазивности и высокой информативности [3, 6, 11, 14].

По данным литературы, точность трансабдоминальной эхографической диагностики заболеваний внутренних половых органов у женщин составляет 42 - 95% [9, 18, 19]. Достоверность трансабдоминальной эхографии в выявлении патологических образований яичников находится в пределах 60 - 86% [3, 4, 19]. При этом точность диагностики при установлении нозологической принадлежности образований придатков матки, по сравнению с данными клинического исследования, возрастает на 25% [9, 14, 20].

Большинство авторов отмечают, что благодаря совершенствованию ультразвуковой аппаратуры точность ультразвуковой диагностики яичниковых образований за последнее десятилетие значительно возросла. Ранее при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании цистаденомы яичников можно было выявить в 45,7%, ретенционные кисты - в 75%, эндометриоидные кисты - в 27,2% случаев, рак яичников I - II стадии - практически невозможно [3, 6, 16]. В дальнейшем точность эхографической диагностики цистаденом составила 76%,тератом - 89,6%, эндометриоидных кист - 81%, ретенционных яичниковых образований - 72% [6, 14]. Наилучшие результаты получены в диагностике кист и менее надежные (50%) - при раке и солидных опухолях [4, 11, 20].

В настоящее время точность ультразвуковой нозологической диагностики объемных образований яичников составила при серозных и муцинозных цистаденомах - 80%, тератомах - 95,5%, эндометриоидных кистах - 97,2%, фолликулярных кистах - 96,7%, кистах желтого тела - 94% [3, 6, 9, 16].

В последние годы отдают предпочтение трансвагинальной эхографии с применением акустических излучателей, обладающих высокой разрешающей способностью при непосредственном соприкосновении сканирующей поверхности датчика с исследуемым объектом [4, 11]. При этой методике ультразвукового исследования выраженное ожирение или обширный спаечный процесс в малом тазу не оказывают существенного влияния на визуализацию матки и ее придатков.

Сравнительное изучение информативности ультразвукового исследования яичников трансабдоминальным и трансвагинальным доступами показало, что трансвагинальная эхография является более эффективной, потому что позволяет более четко определить внутреннюю структуру яичниковых образований [4, 14, 18]

Сейчас стало получать распространение интраоперационное ультразвуковое исследование с помощью лапароскопов с вмонтированными ультразвуковыми датчиками [4, 6, 10, 20]. Под контролем зрения датчик подводится к половым органам, изображение передается на монитор видеокамеры, работающей в эндоскопическом и ультразвуковом режимах.

Дополнительным методом ультразвуковой диагностики является цветное допплеровское картирование, которое позволяет визуализировать кровоток исследуемого органа с помощью ультразвуковой аппаратуры, снабженной допплеровским блоком.

Таким образом, в современных условиях трансвагинальная эхография является необходимым методом диагностики всех больных с подозрением на наличие опухоли или опухолевидного образования яичников. Но несмотря на указываемую высокую информативность этого исследования, трудности в интерпретации характера образования и проведении дифференциальной диагностики ограничивают возможности ультразвукового исследования.

Другим неинвазивным методом диагностики опухолей и опухолевидных образований яичников является компьютерная томография.

Рентгеновская компьютерная томография позволяет судить о локализации, размерах, соотношении опухоли малого таза с соседними органами, степени распространения процесса и получить изображение труднодоступных для исследования анатомических образований. Определение разницы в коэффициентах абсорбции рентгеновского излучения дает возможность судить о внутренней структуре опухоли [1, 7, 15, 17]. Точность диагноза рака яичников при компьютерной томографии составляет 92,3%, кист и кистом яичников - 94,2%, доброкачественных образований яичников солидного строения - 66,7%. Применение указанного метода позволило улучшить клиническую диагностику этих образований на 30,8%, 23,6% и 16,7% соответственно. Большое значение компьютерная томография имеет для дифференциальной диагностики опухолей от тубоовариальных абсцессов, когда матка и придатки представляют собой единый конгломерат. По мнению отдельных авторов [1, 13, 19], разрешающая способность компьютерной томографии в диагностике яичниковых образований находится в пределах 73 - 90%. Компьютерная томография рекомендуется для уточнения топической локализации опухолей яичников малых размеров. Метод незаменим и высокоэффективен, однако уступает по ширине охвата ультразвуковому исследованию из-за сложности самого исследования и наличия дорогостоящего оборудования [8, 9, 17, 19].

По сравнению с рентгеновской компьютерной томографией другой метод исследования образований яичников - магнитно-резонансная компьютерная томография - не требует использования ионизирующего излучения и введения дополнительных контрактных средств. Широкая вариабельность плоскостей изображения, возможность качественной оценки структуры ткани, определения степени распространения опухолевого процесса, поражения лимфатических узлов обусловливает преимущества этого метода перед другими [1, 9].

Сравнение результатов магнитно-резонансной томографии с результатами эхографии для диагностики опухолей и опухолевидных образований внутренних половых органов показало, что магнитно-резонансная томография повышает точность диагноза до 97 - 98% [5, 19, 20].

К одному из современных инвазивных методов визуализации опухолей и опухолевидных образований яичников относится лапароскопия.

Диагностическая лапароскопия применяется в тех случаях, когда возникают трудности в проведении дифференциальной диагностики опухоли или опухолевидного образования яичников, так как она дает возможность непосредственной визуальной оценки половых органов. При осмотре последних во время лапароскопии определяется исходная локализация образования, степень распространения патологического процесса, проводится дифференциальная диагностика между опухолями матки и ее придатков, между забрюшинными и яичниковыми образованиями. По данным различных авторов, точность диагностики опухолей яичников с помощью лапароскопии находится в пределах 70 - 100% [4, 5, 9, 17]. При этом максимальное число ошибочных заключений связано со спаечным процессом, который затрудняет или делает невозможным осмотр органов малого таза и получение материала для цито- и гистологического исследования.

Некоторые авторы отмечают, что лапароскопическая диагностика злокачественного процесса кистозных образований яичников достигает 100%, если при лапароскопии производить цитологическое исследование перитонеальной жидкости, пункцию и цистоскопию кист яичников [5, 6, 12]. Указывается, что лапаромикроскопия отличается высокой разрешающей способностью и более информативна для раннего выявления рака яичников, чем обычная лапароскопия [6].

Лапароскопическую пункцию и пункцию под контролем ультразвукового исследования неопухолевых образований яичников рекомендуют ряд авторов [3, 11]. Они отмечают диагностическое и терапевтическое значение подобных пункций. Однако отмечен высокий процент рецидивов при пункции эндометриоидных кистозных образований яичников [7, 17].

Пункция жидкостных образований яичников под контролем эхографии позволяет провести дифференциальный диагноз между функциональными кистами и опухолями яичников в 93% случаев. Несмотря на это, отношение большинства исследователей к пункции и промываниям кистозных образований яичников отрицательное, так как такие процедуры могут ухудшить прогноз для больной [8, 13, 16].

В последнее десятилетие в лабораторную практику прочно вошли методы иммуноанализа, позволяющие определить специфические белки, синтезируемые опухолями различного генеза, так называемые опухолевые маркеры. Установлено 4 типа онкомаркеров: плацентарные антигены (хориогонин, лактоген, гликопротеин беременности); метаболические маркеры (термостабильная щелочная фосфатаза); онкофетальные антигены (альфа-фетопротеин, раковый эмбриональный антиген - СЕА); антигены мембранных структур опухолевых клеток (СА 125, СА 19 - 9, СА 15 - 5, СА 12 - 4, МСА) [2, 18, 19]. Наибольшее число исследований касается онкоантигенов, ассоциированных со структурами мембран опухолевых клеток.

При сравнительном исследовании трех маркеров рака яичников - СА 125, СА 19 - 9 и СЕА - наилучшим оказался СА 125 [2].

Несмотря на высокую чувствительность определения СА 125 для диагностики рака яичников, исследования показали, что нормальное содержание СА 125 в сыворотке крови не является достоверным показателем отсутствия у больных рака яичников. Ряд авторов утверждает, что исследование СА 125 отмечено при воспалительных заболеваниях половых органов, при эндометриозе, при доброкачественных опухолях яичников. У больных с последними повышение уровня СА 125 в крови выявлено в 22% случаев. При этом концентрация СА 125 в крови не отражает характер доброкачественных изменений [18, 19].

Исследование СА 125 в сыворотке крови дало ложноположительные результаты у 14,5% здоровых женщин [2, 18]. Поэтому большинство авторов рекомендуют определение СА 125 для прогнозирования течения и выявления рецидивов заболевания при раке яичников. Соотношение до- и послеоперационного уровня СА 125 коррелирует с вероятно оставшейся частью опухоли размером менее 2 см.

С целью снижения ложноположительных и ложноотрицательных результатов исследования опухолевых маркеров предлагается сочетанное исследование СА 125, СЕА, СА 19 - 9 и изоферментов ЛДГ: СА 125 - для неслизистых эпителиальных опухолей, СЕА - для слизистых опухолей и опухоли Крукенберга, ЛДГ - для дисгерминомы. Одновременное определение СА 125, СЕА, СА 19 - 9 позволило разработать способ дифференциальной диагностики эндометриоза и рака яичников путем построения «треугольников онкогенности». Улучшению дифференциальной диагностики злокачественного поражения от доброкачественного способствует применение ультразвукового исследования в сочетании с уровнем СА 125, плацентарных антигенов [2, 18].

С целью улучшения и упрощения диагностики злокачественных опухолей на ранних стадиях развития процесса в 1994 году был разработан новый универсальный диагностический тест на опухолевый рост, основанный на новой концепции канцерогенеза - самоподдержании опухоли. Экспериментально установлено, что в различных опухолях постоянно работает механизм иммунологического распознавания своих собственных эмбриональных поверхностных антигенов путем рецептора ЭПА 10. Последний является наиболее стабильным маркером раковых клеток, который при появлении в крови адсорбируется эритроцитами. Этот метод оказался высокочувствительным при раке легкого, молочной железы, желудка, простаты: от 85% до 93% [2, 18, 19]. По-видимому, использование его может быть целесообразным для дифференциации опухолей яичников.

Многочисленные литературные данные свидетельствуют о том, что наиболее перспективными методами для дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными опухолями яичников могут стать биохимические и иммунологические методы исследования [3, 8].

Литературные данные указывают, что из-за низкой специфичности такие методы биохимической диагностики, как гексокиназный тест, определение полиаминов, протеаз, фосфоинозитидов, сиаловых кислот, не находят широкого применения в диагностике опухолей яичников [13, 15]. Однако работы в этом направлении не прекращаются. В последние годы появились сообщения о возможности использования в комплексной диагностике определения уровней малонового диальдегида, диеновых конъюгат, активности глутанионпероксидазы, общей антиоксидантной активности в плазме крови при эндометриозе и других опухолях яичников [1, 13].

В настоящее время с целью уточнения патогенеза опухолей и опухолевидных образований яичников, совершенствования диагностики и ранней профилактики рака в клинической практике наряду с традиционными используются такие современные методы исследования, как цитоморфологические, морфометрические, гистохимические.

Одним из современных цитоморфологических методов диагностики и ранней профилактики рака является метод телевизионной компьютерной морфоденситометрии, основанной на комплексном оптико-геометрическом исследовании такого сложного для морфометрии и микроденситометрии субстрата, как интерфазный хроматин клеток. Созданный комплексный алгоритм исследования надмолекулярных перестроек интерфазного хроматина ядер включает специальные методы окрашивания и объединяет известные направления количественного анализа изображений в единый программный комплекс. В нем сочетаются основные классы параметров текстурного анализа. С использованием нового метода морфоденситометрии проведена фундаментальная работа, посвященная исследованиям высших (надмолекулярных) уровней упаковки интерфазного хроматина и роли его надмолекулярных перестроек в регуляции дифференцировки функциональной активности генома. Описанный выше метод нашел применение в гематологии, иммунологии, бактериологии, аллергологии и других областях. Проведенные фундаментальные исследования будут положены в основу нашей работы по применению телевизионной компьютерной морфоденситометрии в определении ранней стадии пролиферативной активности опухолей и опухолевидных образований яичников.

Таким образом, согласно данным литературы, современная диагностика опухолей и опухолевидных образований яичников не может базироваться на одном каком-то методе исследования, а требует целого комплекса диагностических мероприятий для установления факта наличия яичникового образования на ранних стадиях развития и проведения дифференциальной диагностики доброкачественного или злокачественного процесса, а также определения возможного морфологического строения опухоли и уточнения истинной опухолевой или неопухолевой природы образований яичников.

Литература:

  • Адамян Л.В., Макаренко В.Н., Козлов В.В. и др. Компьютерная томография в диагностике патологии матки и придатков. // Матер. Межд. конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. - 1996. - С. 191 - 192.
  • Алексеева М.Л., Фанченко Н.Д., Новиков Е.А. и др. Опухолевые маркеры в гинекологии. // Акушерство и гинекология. - 1995. - № 5. - С. 35 - 37.
  • Губина О.В., Казаченко В.П., Карселадзе А.И. и др. Морфоультразвуковые сопоставления в диагностике пограничных опухолей яичников. // Ультразвуковая диагностика. - 1996. - № 2. - С. 22 - 27.
  • Демидов В.Н., Адамян Л.В., Липатенко Ю.И. Применение цветного допплеровского картирования и лапароскопии при объемных образованиях придатков матки. - В кн.: Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. - М. - 1998. - С. 358 - 359.
  • Кулаков В.И., Адамян Л.В. Хирургическая лапароскопия в гинекологии. // Акушерство и гинекология. - 1995. - № 5. - С. 3 - 6.
  • Кулаков В.И., Демидов В.Н., Гатаулина Р.Г. и др. Значение применения эхографии перед проведением оперативной лапароскопии. // Акушерство и гинекология. - 1996. - № 5. - С. 15 - 20.
  • Кулаков В.И., Адамян Л.В., Киселев С.И. Диагностическая и хирургическая лапароскопия в гинекологии. // Матер. Межд. конгресса НЦ АгиП РАМН "Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки (с курсом эндоскопии)". - М. - 1997. - С. 15 - 37.
  • Кулаков В.И., Богданова Е.А., Волков Н.И. и др. Значение лапароскопии в диагностике и лечении объемных опухолей у девочек и девушек. // А и Г информ. - 1998. - № 1. - С. 21 - 23.
  • Леваков С.А. Дифференциальная диагностика объемных образований матки и яичников при помощи эхографии и компьютерной томографии с построением гистограмм. // Акушерство и гинекология. - 1997. - № 1. - С. 61 - 63.
  • Манухин И.Б., Высоцкий М.М., Даянов Ф.В. и др. Основания для выбора хирургического доступа у пациенток с яичниковыми образованиями. - В кн.: Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. - 1997. - Т.2. - С. 243 - 244.
  • Медведев М.В., Куница И.М. Цветное допплеровское картирование в онкогинекологии. // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 1997. - № 1. - С. 26 - 34.
  • Савельева Г.М. Эндоскопия в современной гинекологии. // Новый медицинский журнал. - 1997. - № 1. - С. 3 - 5.
  • Серов В.Н., Кудрявцева Л.И. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников. - М.: Триада-Х. - 1999. - 149 с.
  • Стручкова Н.Ю., Медведев М.В., Зыкин Б.И. Возможность допплерографии в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей яичников. // Ультразвуковая диагностика. - 1998. - № 3. - С. 5 - 15.
  • Lee V., Nais S., Leing N., Yap L.K. The laparoscopic management of adnexal masses in the department of reproductive medicine in Kandang Kerbau Hospital. // Gyn. Endoscopy. - 1997. - Vol. 6. - № 1. - P. 37.
  • Leung T.N., Yuen P.M., Yang W.T. Laparoscopic ultrasound evalution of ovarian lesions: is it better. // 6 th Ann. Congress of the int. Society Gyn. Endoscopy. - Singapore. - 1997. - P. 23.
  • Ruhlmann C., Vetrano R., Gonzales D., Basso F., Rolla E. Comparion of laparoscopic versus convertional treatment of ovarian endometrioma. // J. AAGL. - 1996. - Vol. 3. - №4. - P. 44.
  • Tingulstad S., Hagen B., Skjeldestad F.E., Onarus M., Kiserud T., Halvorsen T., Nustan K. Evalution of risk of malignancy index baser on serum CA 125, ultrasound findings and menopausal status in the pre-operatiove diagnosis of pelvic masses. // Brit. J. Obst. Gyn. - 1996. - Vol. 103. - Р. 826 - 831.
  • Sugiyama T., Nishida T., Komai K., Nishimura H., Yakushiji M. Comprison of CF 125 assays wits abdominopelvic computed tomograchy and transvaginal ultrasound in monitoring of ovarien cancer. // Int. Gyn. Obstet. - 1998. - Vol. 54. - №3. - Р. 251 - 256.
  • Turner D. De la Vina Surgicenter New laparoscopic ultrasound-video instrumentation. // J. AAGL. - 1996. - Vol. 3. - № 4. - Р. 60.

Источник: http://www.gkb13.ru/publikacii/publik/ginekologiq/...