Операция геморой во владивостоке

Радикальная операция на геморрой

Хирургическое.
Многочисленные способы оперативного лечения рака мочевого пузыря можно разделить на четыре основные группы:
1. Эндовезикальные (трансуретральная электрокоагуляция, трансуретральная электрорезекция, криодеструкция).
2. Трансвезикальные (электрокоагуляция, электроэксцизия, криодеструкция, трансвезикальное удаление опухоли, резекция с пластикой мочеточника и без нее).
3. Цистэктомия с различными видами отведения мочи (простая, радикальная, экзентерация органов малого таза).
4. Пластические операции.
Эндовезикальные вмешательства выполняют при поверхностном раке и при папилломах мочевого пузыря. Трансуретральная электрокоагуляция или лазерная коагуляция оправдана только при одиночных и небольших папилломах и как паллиативное средство с целью остановки кровотечения. В настоящее время основным методом среди эндовезикальных вмешательствах стала трансуретральная резекция (ТУР).
ТУР является радикальным оперативным вмешательством при одиночных и множественных папилломах, раке I стадии ( T1 N0 M0 ) и при рецидивных опухолях, когда размер образований не превышает 2,5 - 3 см.
ТУР имеет определенные преимущества перед сегментарной резекцией:
1) удаление опухоли осуществляется без вскрытия мочевого пузыря;
2) послеоперационный период обычно протекает легко;
3) ТУР можно выполнять многократно даже больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями;
4) небольшое число осложнений;
5) сокращение времени пребывания больного в стационаре.
Учитывая высокий процент возникновения рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря, ТУР, как правило, должна дополняться профилактической адъювантной внутрипузырной химио - или иммунной терапией. В последние годы ТУР стали применять и при II-III стадии рака мочевого пузыря как компонент комбинированного лечения, дополняя ее химиолучевой терапией. Однако следует помнить, что при инвазивных формах опухолевого процесса ТУР является паллиативной операцией и выполняться в таких случаях она должна только ослабленным больным, при наличии противопоказаний к цистэктомии.
В ряде случаев, когда невозможно выполнить ТУР (малая емкость, деформация мочевого пузыря, стриктура уретры, интенсивная гематурия), при одиночных и множественных папилломах и раке T1 применяют трансвезикальное удаление опухоли (электрокоагуляция, криодеструкция ).
Резекцию мочевого пузыря с уретеронеоцистанастоматозом или без него считают радикальным методом лечения рака мочевого пузыря. Она позволяет на мобилизованном и вскрытом мочевом пузыре определить истинные размеры поражения, состояние паравезикальной клетчатки и зон регионарного метастазирования, а также удалить опухоль вместе со стенкой мочевого пузыря и окружающей неизмененной слизистой оболочкой, клетчаткой и лимфатическими узлами. Резекция производится, отступя 2 - 2,5 см от пальпируемой границы опухоли. В связи с этим наиболее часто выполняют резекцию передней, боковых стенок и верхушки. В тех случаях, когда опухоль расположена в области шейки и дна мочевого пузыря, резекция возможна только при небольших размерах образования. При локализации опухоли в области устьев необходима пересадка мочеточников. Существует более 40 способов формирования пузырно-мочеточниковых анастомозов. Большая часть этих методик направлена на профилактику наиболее частых осложнений неоуретероцистостомии - пузырно-мочетоникового рефлюкса и стриктуры анастомоза, которые приводят к гнойно-воспалительным поражениям почки и нередко к ее гибели. Следует отметить, что резекция мочевого пузыря позволяет сохранить функцию органа, которая чрезвычайно необходима для жизнедеятельности организма. Именно поэтому клиницисты часто отдают предпочтение данной операции, хотя частота рецидивирования составляет 65-87%.
Несмотря на большое разнообразие оперативных методов лечения рака мочевого пузыря, истинно радикальным остается цистэктомия. Данную операцию по мнению большинства авторов следует выполнять при большинстве опухолей Т2 и во всех случаев при опухолях Т3. Однако, учитывая важность сохранения функционирования мочевого пузыря и калечащий характер операции, к цистэктомии обычно прибегают только в тех случаях, когда имеется опухоль больших размеров и невозможно выполнить резекцию или когда имеется множественное опухолевое поражение с инвазивным ростом хотя бы одного образования. Различают простую тотальную, радикальную тотальную цистэктомию и экзентерацию органов малого таза. При первой мочевой пузырь удаляют вместе с предстательной железой и семенными пузырьками у мужчин и уретрой у женщин, при второй, помимо указанных органов, удаляют также паравезикальную клетчатку с фасцией таза, регионарные лимфатические узлы вплоть до запирательных, а у женщин, кроме того, матку с придатками и передней стенкой влагалища. Цистэктомия - тяжелая операция, конечные результаты которой не всегда благоприятные. Основной причиной этого является отсутствие достаточно надежных способов отведения мочи. В настоящее время существует несколько вариантов деривации мочи после цистэктомии:
1. Выведение мочеточников на кожу ( уретерокутаностомия ).
2. Пересадка мочеточников в сигмовидную кишку.
3. Формирование ректального мочевого пузыря.
4. Формирование мочевого пузыря из отключенного сегмента кишки с выведением кишечной стомы.
5. Формирование искусственного мочевого пузыря из отключенных сегментов тонкой или толстой кишки с наложением кишечно-уретрального анастомоза.
Имплантация мочеточников на кожу не удовлетворяет ни хирургов, ни больных по многим причинам: возможность восходящей инфекции и атаки пиелонефрита, рубцовый стеноз стомы, подтекание мочи и мацерация кожи. При пересадке мочеточников в кишку также не удается избежать восходящей инфекции в результате калового и газового рефлюкса, атак пиелонефрита с исходом в ХПН, гиперхлоремического ацидоза. Кроме того при этом варианте деривации мочи у больных возникают частые (через 15-30 мин), мучительные позывы на мочеиспускание, что резко снижает качество жизни и социальную адоптацию пациентов. Для изоляции мочи от каловых масс и предупреждения восходящей инфекции производят пересадку мочеточников в изолированную прямую кишку с образованием ректального пузыря, при этом накладывают противоестественный задний проход, а при достаточной длине сигмовидной кишки ее низводят. С теми же целями имплантируют мочеточники в изолированный сегмент подвздошной (операция Бриккера), сигмовидной или слепой кишки. Моча при этом постоянно выделяется через кишечную стому и улавливается мочеприемником. Количество гнойно-воспалительных осложнений при таком виде пластики снижается, но отсутствие естественного мочеиспускания, необходимость специального ухода за стомой и зависимость от мочеприемника также отрицательно сказывается на качестве жизни больного. Наиболее благоприятные результаты получают при формировании искусственного мочевого пузыря из изолированных сегментов тонкой или толстой кишки+, когда кишку анастомозируют с мочеиспускательным каналом. При этом через некоторое время после операции в ряде случаев удается добиться функции удерживания и регулирования мочеиспускания за счет мышц тазового дна и брюшного пресса. Послеоперационная летальность после цистэктомии с различными вариантами деривации мочи составляет 8 - 10 %, пятилетняя выживаемость - 33-75%.

Лучевая терапия

Лучевое лечение при раке мочевого пузыря чаще используют в сочетании с оперативным вмешательством и (или) химиотерапией, реже - как самостоятельное пособие. Применяют дистанционное, внутриполостное и реже внутритканевое облучение. Противопоказаниями к лучевой терапии служат:
1) острая и хроническая почечная недостаточность;
2) профузная гематурия с резко выраженной анемией.
К относительным противопоказаниям относят:
1) блокаду мочеточника опухолью;
2) емкость мочевого пузыря менее 100 - 70 мл, обусловленное как самой опухолью, так и вторичным воспалительным процессом;
3) врастание опухоли в соседние органы.
Лучевая терапия предполагает подведение к опухоли суммарных доз не менее 65 - 80 Гр, и зоны клинического распространения 40 - 50 Гр. Метод лучевого лечения выбирается в зависимости от локализации опухоли в мочевом пузыре и ее распространенности. Чаще всего применяется дистанционная гамма-терапия, реже - сочетанное лучевое лечение. Облучение как этап комбинированного лечения важно использовать до операции либо после нее, в этом случае применяют дистанционное облучение, суммарная доза составляет - 50 Гр. Предоперационное облучение помогает повысить радикальность оперативного вмешательства. Послеоперационное облучение проводится при наличии инвазивного роста опухоли в мышечную стенку органа или метастазов в лимфатические узлы. Применяют схему классического или динамического фракционирования. Внутриполостная гамма-терапия предполагает автоматическое последовательное введение в мочевой пузырь эндостатов радиоактивных источников на аппарате типа АГАТ-ВУ, разовая доза составляет 3 - 5 Гр, суммарная - 30 Гр при сочетанном и 40 - 50 Гр при только внутриполостном облучении.

Химиотерапия

Необходимость применения химио - и ( или ) иммунотерапии при раке мочевого пузыря обусловлена особенностями его течения. При поверхностном раке мочевого пузыря рецидивы после ТУР возникают в 70 - 85% случаев, а при инвазивном раке только 25 - 40% больных выживают в течение 5 лет, а остальные умирают от рецидивов и метастазов. В связи с этим в комбинированном лечении должны применяться два принципиальных способа химио - и ( или ) иммунотерапии:

1) внутрипузырная терапия при поверхностном раке и папилломах;
2) системная химиотерапия при инвазивных опухолях.
Для внутрипузырной химиотерапии с профилактической ( после ТУР ) и реже лечебной целью применяют тиофосфамид, адриамицин, 5-фторурацил и др. ТИО ТЭФ вводится преимущественно по 60 мг два раза в неделю до суммарной дозы 240 - 300 мг, адриамицин - по 30 - 50 мг до суммарной дозы - 500 мг. Внутрипузырная химиотерапия способствует снижению числа рецидивов. Однако применение цистостатиков приводит к ряду побочных эффектов: развитию циститов, сморщиванию и склерозированию мочевого пузыря, стенозированию мочеточников и т.д. Более эффективным методом внутрипузырной терапии является иммунотерапия и иммунопрофилактика вакциной БЦЖ. БЦЖ вводится в дозе 100 - 150 мг в 50 мг физраствора один раз в неделю в течение 8 недель. Вместе с тем внутрипузырная БЦЖ-терапия также приводит к развитию побочных эффектов: циститов, вне - и внутрипузырных гранулем, туберкулеза мочеполовых органов, сепсиса и т.д.
Для системной химиотерапии рака мочевого пузыря применяют также препараты, как адриамицин, 5-ФУ, метотрексат, цисплатин и др. Многочисленные исследования показали преимущество полихимиотерапии перед монохимиотерапией. Наиболее эффективными и распространенными в клинической практике являются схемы M-VAC (метотрексат - 30мг/м2 в 1, 15 и 21 дни, винбластин - 4 мг/ м2 в 1, 15 и 21 дни, цисплатин - 100 мг/кв. м во 2 день, доксорубицин - 50 мг/м2 во 2 день) и CMV(30 мг/м2 метотрексата в 1 и 8 дни цикла, 4 мг/м2 винбластина в 1 и 8 дни цикла, цисплатин-100 мг/м2во 2 день).

Комбинированное и комплексное лечение

На современном этапе лечение рака мочевого пузыря осуществляется преимущественно с помощью комбинированных и комплексных методов. На основании опыта, выработанного в ведущих клиниках мира, можно предложить следующие варианты комбинированного и комплексного лечения рака мочевого пузыря.

Стадия 0 ( T0,IS N0 M0 ):
1. ТУР с дальнейшим динамическим наблюдением.
2. ТУР и внутрипузырная химио - или иммунотерапия.
  1. Внутрипузырная химио -или иммунотерапия (метод выбора при Tis).
  1. Цистэктомия (редко при тотальном распространении cacinoma in situ).

Стадия I ( T1 N0 M0 ):

1. ТУР + внутрипузырная химио - или иммунотерапия.
  1. Трансвезикальное удаление опухоли + внутрипузырная химио - или иммунотерапия.
  1. Внутрипузырная иммунотерапия.
  1. Резекция мочевого пузыря.
  2. Цистэктомия (редко при множественных опухолях).

Стадия II ( T2 N0 M0 ):

  1. Резекция мочевого пузыря с уретероцистоанастомозом или без него + послеоперационная лучевая терапия.
  1. Сочетанная лучевая терапия (дистанционное облучение + внутриполостное облучение ).
  1. Цистэктомия с тазовой лимфаденэктомией.
  2. ТУР + химиолучевое лечение.

Стадия III ( T3 N0 M0 ):

1. Цистэктомия с тазовой лимфаденэктомией.
  1. Резекция мочевого пузыря (или ТУР)+ послеоперационная лучевая терапия и полихимиотерапия.

3. Сочетанная лучевая терапия + полихимиотерапия.

Стадия IV ( T4 N0 M0 ):
  1. Цистэктомия с тазовой лифаденэктомией (при T4N0M0).
  1. Дистанционная лучевая терапия.

3. Паллиативная цистэктомия (при N+ M+ ).

4. Уретерокутанеостомия.
  1. Паллиативная химиотерапия.

В заключение следует отметить, что в последние годы в клинической практике стали применяться новые методы лечения рака мочевого пузыря: внутрипузырная иммунотерапия с применением рекомбинантных цитокиновых препаратов (интерлейкин-2, интерферон-альфа, фактор некроза опухолей-альфа), фотодинамическая терапия с использованием различных фотосенсибилизаторов и низкоинтенсивного лазерного излучения и некоторые другие методики. В настоящее время проводится изучение эффективности и безопасности этих перспективных вариантов противоопухолевой терапии.

Источник: http://salavatvannaya.ru/varikocele-yaichka-operac...