Флегмона Википедия

История болезни по хирургии острый тромбофлебит

Анамнез заболевания и жизни пациента. Осмотр систем: дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, эндокринной, нервной. Установление диагноза на основании данных лабораторных исследований. Основные признаки острого тромбофлебита глубоких вен.

Рубрика: Медицина
Вид: история болезни
Язык: русский
Дата добавления: 23.05.2013
Размер файла: 24,4 K


Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже.


1. Трофические язвы правой голени. Онихомикоз стоп
Основные сведения о больном и жалобы на момент осмотра. Результаты лабораторных и инструментальных исследований. Установление диагноза на основании данных анамнеза. Этиология и патогенез заболевания. Особенности лечения язв голени и онихомикоза стоп.
история болезни [16,8 K], добавлен 01.03.2009

2. Первичная эритематозно-буллезная рожа нижней части голени правой ноги, легкой степени тяжести
Анамнез жизни и заболевания. Обследование внутренних и наружных органов пациента. Проведение лабораторных анализов с целью постановки диагноза. Назначение и обоснование медикаментозного лечения эритематозно-буллезной рожи нижней части голени правой ноги.
история болезни [20,1 K], добавлен 20.01.2015

3. Острый гастроэнтерит средней степени тяжести. Эксикоз I степени
Изучение жалоб пациента, общего и эпидемиологического анамнеза заболевания. Характеристика общесоматического статуса. Анализ результатов лабораторных исследований и установление клинического диагноза. План лечения острого гастроэнтерита и эксикоза.
история болезни [23,7 K], добавлен 24.04.2014

4. Острый бронхит
История заболевания и жизни ребенка. Постановка клинического диагноза "острый бронхит" на основании жалоб больного и данных лабораторных, инструментальных и других исследований. Этиология и патогенез заболевания. Назначение режима, диеты и лечения.
история болезни [27,8 K], добавлен 23.01.2014

5. Клинический диагноз: желчекаменная болезнь, острый холецистит и железодефицитная анемия
Основные жалобы пациента. Результаты осмотра больного специалистом. Состояние органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделительной и эндокринной системы. Подтверждение диагноза желчекаменной болезни. Железодефицитная анемия и острый холецистит.
история болезни [47,4 K], добавлен 28.02.2011

6. Закрытый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением фрагментов
Жалобы больного при поступлении, общий осмотр. Анамнез жизни. Результаты лабораторных исследований. Обоснование диагноза "чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением". Современные методы лечения данной патологии, план терапии пациента.
история болезни [391,9 K], добавлен 15.12.2013

7. История болезни ребенка с диагнозом острый аппендицит
Постановка предварительного диагноза острый аппендицит на основании анамнеза, жалоб больной и объективного исследования систем эндокринной, органов дыхания, пищеварения, кроветворения. Проведение лабораторного обследования и назначение лечения.
история болезни [24,3 K], добавлен 14.02.2010

8. Панкреатит
Клинический диагноз - острый панкреатит. История заболевания, состояние больного. Исследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения. Результаты лабораторных исследований и узи органов брюшной полости. Обоснование диагноза, план лечения, эпикриз.
история болезни [23,7 K], добавлен 11.06.2009

9. Эндометриоидная киста левого яичника
Жалобы и история эндометриоидной кисты яичника. Исследования системы дыхания больной, системы органов пищеварения, мочевыделения и эндокринной системы. Осмотр наружных половых органов, бимануальное исследование матки, установление диагноза, вид лечения.
история болезни [24,9 K], добавлен 07.06.2011

10. Острый дакриоцистит
Жалобы пациента при поступлении, анамнез жизни и заболевания. Комплексное обследование органов зрения. Обоснование диагноза - острый дакриоцистит, консультация лор-врача. Назначение лечения, дальнейший прогноз заболевания и рекомендации для пациента.
история болезни [19,4 K], добавлен 30.12.2013

Другие документы, подобные Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени

Размещено на http://www.allbest.ru/

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Кафедра общей хирургии и лучевой диагностики

история болезни

Основное заболевание: Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени

Осложнение основного заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: остеоартроз

Куратор: студентка 3 курса 315 группы

лечебного факультета Гадмилова А.З.

Заведующий кафедрой: проф., д.м.н. Лаберко Л.А.

Преподаватель: доцент, к.м.н. Счастливцев И.В.

Москва 2013

Паспортная часть

1 Ф.И.О.:

2 Пол:

3 Возраст:

4 Дата рождения:

5 Постоянное место жительства:

6 Место работы:

7 Дата поступления:

Жалобы

Ноющие боли в области голени обеих ног, усиливающиеся при ходьбе, отек и покраснение кожи,

Анамнез настоящего заболевания anamnesis morbi

Считает себя больной с 29.03.2013г, когда почувствовала усиливающиеся боли правой голени, так же отмечались боли и левой голени, но относительно менее интенсивные; наблюдалось покраснение и отек кожи, общая слабость, тошнота, головокружения, головная боль. В связи с нарастающими болями обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена на госпитализацию врачом районной поликлиники.

Анамнез жизни anamnesis vitae

Родилась в 29.10.1951 году, на Украине в г.Ромны Сумской области. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Занималась спортом. В 1972 году переехала в Москву на пмж.

Около 10 лет занимается плаванием 2 раза в неделю.

Наследственность не отягощена.

Профессиональный анамнез: Работает администратором физкультурного комплекса пансионат «Лесные дали». Рабочий день нормирован, работа не связана с физической нагрузкой. Профессиональных вредностей не отмечает. Бытовой анамнез удовлетворительный. Рацион питания - разнообразный.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Вредные привычки: отрицает

Аллергологический анамнез: отрицает

Беременностей 2. Родов 2.

Перенесенные заболевания: орви, Ветряная оспа, корь,

Перенесенные операции:

В детстве была проведена операция по удалению гланд

В июне 2012 года была проведена операция по поводу тромбофлебита левой голени

Гемотрансфузионный анамнез: кровь не переливалась.

Настоящее состояние status praesens

Общий осмотр

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение гиперстеническое, деформаций скелета нет. Рост 176 см, вес 83 кг. Температура 36,6єС. Подкожно-жировая клетчатка выражена (толщина подкожно-жировой складки над пупком 4 см). Кожные покровы бледно-розовые.

Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены (затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.)

Трофических изменений нет. Видимой костно-мышечной патологии нет.

Развитие мышечной ткани удовлетворительное. Сила и тонус мышц нормальные.

Деформаций костей не выявлено, болезненности при пальпации нет.

Система органов дыхания

Осмотр:

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное.

Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет.

Грудная клетка: форма грудной клетки правильная. Над- и подключичные ямки выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы выступают отчётливо. Грудная клетка симметрична.

Дыхание: везикулярное. Отставания в дыхании нет. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений - 16 в минуту. Дыхание ритмичное. Видимого затруднения дыхания нет.

Пальпация:

Болезненности при пальпации грудной клетки нет

Перкуссия лёгких:

При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких. Топографическая перкуссия:

Топографические ориентиры

Правое лёгкое

Левое лёгкое

Верхняя граница легких

Высота стояния верхушек спереди

4 см выше ключицы

Высота стояния верхушек сзади

Остистый отросток vii шейного позвонка

Ширина полей Кренига

6 см

Нижняя граница легких

Окологрудинная линия

VI ребро

VI ребро

Срединно-ключичная линия

VI ребро

VI ребро

Передняя подмышечная линия

vii ребро

vii ребро

Средняя подмышечная линия

viii ребро

viii ребро

Задняя подмышечная линия

IX ребро

IX ребро

Лопаточная линия

X ребро

X ребро

Околопозвоночная линия

Остистый отросток XI грудного позвонка

Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легкого по linea axillaris posterior

5 см

5 см

Аускультация:

Основные дыхательные шумы: везикулярное дыхание, хрипов нет.

Система органов кровообращения

Осмотр:

Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.

Осмотр области сердца: верхушечный толчок виден в V межреберье слева, на 2 см. кнаружи от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Пальпация:

Верхушечный толчок: пальпируется на 2 см. латеральнее срединно-ключичной линии в 5 межреберье, несколько усиленный, занимает площадь 2-х концевых фаланг среднего пальца правой руки.

Сердечный толчок: не определяется.

Эпигастральная пульсация: отсутствует.

Дрожание в области сердца (систолическое или диастолическое) не определяется.

Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют.

Перкуссия:

Относительная тупость сердца:

Границы

Ориентиры

Правая

На 1 см. правее края грудины

Левая

На 5 см левее левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья

Верхняя

Верхний край iii ребра

Поперечник относительной тупости сердца 19 см.

Ширина сосудистого пучка 7 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Абсолютная тупость сердца

Границы

Ориентиры

Правая

Левый край грудины

Левая

2 см кнутри от среднеключичной линии на уровне V межреберья

Верхняя

V ребро

Аускультация:

Тоны сердца ритмичные. Число сердечных сокращений (чсс) - 80 уд/мин. Пульс 90 уд/мин.

Первый тон нормальной звучности.

Второй тон нормальной звучности.

Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галопа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) нет.

Шумы: отсутствуют.

Шум трения перикарда: отсутствует.

Исследование сосудов

Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, бедренные, подколенные, заднеберцовые артерии эластичные, безболезненные. Извитости артерий нет. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует. «Пляски Каротид» нет, пульсация на а.dorsalis pedis хорошего наполнения, одинакова на обеих стопах.

Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального наполнения и напряжения.

Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 120/80 мм.рт.ст.

Исследование вен: наружные яремные вены не набухшие. Определяется нормально выраженная пульсация вен шеи. При выслушивании яремных вен шумы, в том числе «шум волчка», не определяются.

Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, верхних конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны. Вены нижних конечностей: незначительная болезненность по ходу глубоких вен левой голени, отек.

Система органов пищеварения

желудочно-кишечный тракт

Осмотр: Полость рта: язык розового цвета, влажный, без налётов. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует.

Живот: обычной формы, мягкий, безболезненный, подкожно-жировой слой развит равномерно. Живот симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет.

Перкуссия: Перкуторный звук - тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация: Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательны.

Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2см. Подвижная, не урчащая, безболезненная.

Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2см, подвижная, не урчащая, безболезненная.

Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Восходящая ободочная кишка не пальпируется.

Нисходящая ободочная кишка не пальпируется.

Илеоцекальный угол не пальпируется.

Желудок: большая кривизна методом аускульто-перкуссии и методом определения шума плеска - на половине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Большая и малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Аускультация: Перистальтика кишечника ослаблена.

Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.

печень И желчный пузырь

Осмотр: Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует.

Перкуссия:

Границы печени по Курлову

Линии

Верхняя граница

Нижняя граница

Правая срединно-ключичная линия

V ребро

На 1 см ниже края рёберной дуги

Передняя срединная линия

Между верхней и средней третями расстояния от пупка до мечевидного отростка

Левая рёберная дуга

Левая парастернальная линия

Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация: Нижний край печени не выступает из-под рёберной дуги. При пальпации безболезненный, эластичной консистенции с закруглённым краем.

Размеры печени по Курлову

Линии

Размеры

Правая среднеключичная

11 см

Передняя срединная

8 см

Левая рёберная дуга

6 см

Желчный пузырь: безболезненный. Симптом Кера и френикус-симптом отрицательны. Симптомы Ортнера, Василенко не выявляются.

селезенка

Осмотр: Выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет.

Перкуссия: Продольный размер селезенки по X ребру - 6 см, поперечный - 5 см.

Пальпация: селезенка не пальпируется.

Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

поджелудочная железа

Пальпация: Поджелудочная железа не пальпируется, безболезненная.

Система органов мочевыделения

Осмотр: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет.

Перкуссия: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Пальпация: Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.

Эндокринная система

заболевание тромбофлебит вена

Осмотр и пальпация: Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Гиперпигментации, стрий, атипичного оволосения нет. Равномерно развитый подкожно-жировой слой. Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, лунообразного лица нет.

Пальпируется мягкий безболезненный перешеек щитовидной железы.

Нервная система и органы чувств

Осмотр: Сознание ясное, интеллект высокий. Больной уравновешен, общителен, спокоен.

Status localis Патологический процесс захватывает правую голень: на внутренней поверхности правой голени отмечается гиперемия, болезненность и отечность кожи, усиление подкожного венозного рисунка, пульс на магистральной артерии правой нижней конечности (бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы) ослаблен.

Регионарные лимфатические узлы размером до 1 см, эластичные подвижные, безболезненные. При пальпации в области патологического процесса отмечается умеренная болезненность.

План обследования больного.

клинический анализ крови

клинический анализ мочи

биохимический анализ крови: алт, аст, кфк, лдг5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.

Коагулограмма

Флебография

Данные лабораторных исследований

Клинический анализ крови.

гемоглобин 100 г\л

эритроциты 4.5 х 10 в 12 степени на литр

цветной показатель 0.6

количество лейкоцитов 9.5 х 10 в 9 степени на литр

эозинофилы 1

сегментоядерные 55

лимфоциты 33

моноциты 10

соэ 20 мм\ч

Анализ мочи

цвет светло-желтый

реакция кислая

удельный вес 1012

сахар 0

лейкоциты 1-2 в поле зрения

эритроциты свежие 0-2 в поле зрения

эпителий плоский 1-3 в поле зрения

Биохимический анализ крови:

Мочевина(моль/л) 10,9

Креатинин (мг%) 95

Холестерин общий (моль/л) 4,7

Билирубин (мкмоль/л) 10.88

АлАт (ед/л) 73

АсАт (ед/л) 61

лдг (ед/л) 332

кфк 575

Коагулограмма:

Время, свертывая крови 7 мин 10 сек

Фибринолитическая активность 16,7%

Протромбин время 83%

Гематокрит 40%

Ретракция кровяного сгустка 50%

Клинический диагноз

Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени.

Обоснование клинического диагноза

Патологический процесс захватывает правую голень: на внутренней поверхности правой голени отмечается гиперемия, болезненность и отечность кожи, усиление подкожного венозного рисунка, пульс на магистральной артерии правой нижней конечности (бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы) ослаблен. Ноющие боли в области голени обеих ног, усиливаются при ходьбе. Ад 140/90 мм. рт. ст. - гипертензия.

В июне 2012 года была проведена операция по поводу тромбофлебита левой голени.

По результатам плана обследования, и поставленного диагноза было принято решение направить пациентку на плановую операцию 1.04.2013г.

Предоперационный эпикриз

Ф.И.О. __________________________________________________ ____

Возраст __________________________________________________ ___

Диагноз __________________________________________________ ___

Объем операции ______________________________________________

Больная обследована, противопоказаний к операции не выявлено.

Согласие больной получено.

Группа крови и резус-фактор ___________________________________

Анестезия __________________________________________________ _

Операционная бригада ________________________________________

Операция назначена на ________________________________________

Предоперационная подготовка __________________________________

Подпись

Размещено на Allbest.ru

Рекомендуем!


Источник: http://knowledge.allbest.ru/medicine/3c0b65625b3ad78a4c43b88421316c36_0.html

Источник: http://onlinevarikosenet.ru/stati/istoriya-bolezni...