Тестовые задания к зачету по курсу лучевой диагностики и

Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов - Linnafauna

Рентгенологическое исследование

значительно дополняет данные, получаемые при клинических, лабораторных и других методах исследования. Несмотря на то, что оно не представляет собой исчерпывающего метода, оно все же является важным пособием для распознавания многих врожденных пороков сердца. Скиаграфия грудной клетки является необходимым дополнением скиаскопии (рис. 12, 13, 14).

Схематическое изображение нормальной рентгенологической тени сердца

Рис. 12. Схематическое изображение нормальной рентгенологической тени сердца. А. Левая переднекосая проекции. A.P.S. a. pulmonalis sin. Б. Прямая передняя проекция. В. Правое передне-косое положение (по Паркинсону).

Схематическое изображение ззофагограммы

Рис. 13 Схематическое изображение ззофагограммы. А. В задне-передней проекции. Г». В правой передне-косой проекции. В. В левой передне-косой проекции. В. d. bronchus dexter, В.s. bronchus sinister, T - trachea, A.s.s.. arteria subclavia sin., A. ao. arcus aortae, Ao. d. aorta descendens, I. ao. o. вдавливание аортальной дуги. I.I b Вдавление левого бронха. I.l.s. Вдавление левого предсердии. I ao.d, Вдавление нисходящей аорты. I.I.k. Вдавление левого желудочка. V.C. caud. v. cava caud., V C, cran. v. cava cranialis.

Схематическое изображение путей притока и оттока обоих желудочков

Рис. 14. Схематическое изображение путей притока и оттока обоих желудочков в задне-передней проекции

Рентгенологическое исследование иногда предстанет собой главный, и в некоторых случаях даже единственный метод, благодаря которому бывает возможным определение порока развития сердца. Так например, прими двустороннюю двойную дугу аорты, декстрокардию и коарктации) аорты, сопровождающуюся разрушением нижнего края ребер, можно определить прямо на основании рентгенологической картины. Однако для определения анатомического типа врожденного порока сердца в большинстве случаев недостаточно одного только рентгенологического исследования без введения контрастного вещества, так как разные пороки развития, с одной, стороны вызывают похожие изменения тени сердца, с другой стороны, один и тот же тип врожденного порока может по разному менять размеры и конфигурацию сердечной тени. В некоторых случаях рентгенологическое исследование может подтверждать диагноз поставленный на основании простых физических данных, в то время как в других оно может вызвать сомнение о правильности клинического диагноза и направить внимание на какую-нибудь другую или сопутствующую врожденную аномалию. Для некоторых пороков развития сердца удалось установить определенные рентгенологические картины, которые в неосложненных случаях повторяются только с небольшими вариациями сравнительно часто. Рентгенологическое исследование, кроме того, предоставляет данные об анатомическом состоянии грудной клетки, которые являются особенно ценными в случае намечающейся хирургической коррекции порока развития. Однако во многих случаях не удается отметить никакого отклонения от нормы ни в отношении размеров, ни в отношении формы сердечной тени. В других случаях иногда даже при весьма серьезных пороках развития наблюдаются только незначительные изменения. Тень сердца иногда не увеличивается, но изменяется ее форма. Однако в большинстве случаев тень сердца бывает увеличена, хотя и слишком большое увеличение обнаруживается только в сравнительно редких случаях, за исключением тех, когда врожденный порок сердца сочетается с приобретенным поражением сердца.

Главное значение рентгенологического исследования состоит в том, что из всех клинических методов исследования оно предоставляет наилучшие сведения о размерах, форме, положении и движениях сердца и больших сосудов. Ввиду того, что порочно развитое сердце в большинстве случае!» занимает в грудной клетке нормальное положение, то при помощи рентгена удается определить увеличение или уменьшение или совершенное неразвитие отдельных частей сердца Некоторые врожденные пороки сердца меняют довольно типичным образом размеры и форму сердца и больших сосудов. Решающим в этим отношении в значительной степени является возраст больного. Размеры и форма сердца при рождении зависят от того, в какой степени порок развития представлял повышенную нагрузку для сердечной деятельности в течение утробной жизни. Окончательные размеры и форма сердца иногда зависят от степени повышения нагрузки сердца врожденным пороком развития после рождения и от возраста больного. Многие врожденные пороки сердца, в отличие от большинства приобретенных заболеваний сердца, представляют собой для сердца приблизительно постоянную и одинаковую нагрузку и сами по себе не вызывают постепенного увеличения сердца. Если сердце уже однажды приспособилось к врожденному пороку, то дальнейшее увеличение размеров сердца бывает обыкновенно только пропорциональным росту человека. Исключение иногда составляют врожденные стенозы устьев сердца, особенно устьев магистральных сосудов.

Уже было сказано, что распознавание врожденных пороков сердца в первые годы жизни бывает более затруднительным, чем в более позднем возрасте, так как часто отсутствуют или не достаточно выражены физические признаки со стороны сердца, характерные для того или иного порока раз пития. Большинство тяжелых врожденных пороков сердца, которые представляют серьезную угрозу для снабжения организма кровью, насыщенной кислородом, проявляется сравнительно рано в виде изменения формы и размеров тени сердца и магистральных сосудов. В таких случаях рентгенологические данные зачастую являются решающими для диагноза врожденной аномалии сердца.

Рентгенологоические исследования сердца

Рис. 15, Нормальная тень сердца у младенцев (А), у ребенка более старшего возраста (Б), у взрослого человека (В). (По Тауссиг)

Сердце ребенка по своей форме, размерам и расположению значительно отличается от сердца взрослого человека (рис. 15). В первые годы жизни грудная клетка бывает короткой, широкой и глубокой. Ввиду высокого положения диафрагмы, сердце располагается в грудной клетке сравнителен высоко. Тень сердца по отношению к размерам грудной клетки кажется несоразмерно широкой и большой. Это отличие бывает особенно ярким у грудных детей и младенцев. В лежачем положении и при выдохе сердце приобретает в еще большей мере поперечное положение и таким образом тень, сердца и больших сосудов становится еще шире. У детей сравнительно часто обнаруживается выбухание дуги легочной артерии. С ростом ребенка меняется соотношение отдельных размеров грудной клетки. Высота грудной клетки в период полового развития превышает её ширину, а конфигурация тени сердца все больше и больше приближается к форме тени сердца взрослого человека. Оценка рентгенологических данных у новорожденных и грудных детей бывает, следовательно, затруднительной. Размеры сердечной тени бывают еще слишком малыми и дифференцирование отдельных отделов сердца бывает затруднительным. Точное определение границы Между явно патологическими данными и отклонениями, относящимися еще к области физиологических вариаций бывает невозможным. Теш. сердца в вертикальном направлении бывает коротком и большей частью круглой формы. Положение его продольной оси приближается к горизонтальному положению. Прамая нижняя дужка теми сердца заметнее выступает в правое легочное поле. Сосудистый пучок бывает коротким, дуга аорты небольшой или совсем незаметной. Верхушка сердца и довольно большая часть передней стенки относятся к левому желудочку. С диагностической точки зрения необходимо учитывать, что сердце у новорожденных и у детей раннего грудного возраста даже при серьезных пороках развития может оставаться неувеличенным. Все же обыкновенно оно в большей или меньшей степени бывает увеличено, но большей частью без характерного изменения формы сердечной тени. Таким образом рентгенологические данные у новорожденных и грудных младенцев представляют обычно меньшую ценность для дифференциальной диагностики врожденных пороков сердца, чем позже в детстве. Чаще всего сердечная тень бывает расширена, приобретает шарообразную форму («Kugelherz») и довольно равномерно располагается по обеим сторонам от средней линии тела. В более поздний период грудного возраста сердце обыкновенно постепенно совершает поворот, опускается вниз, так что передняя стенка все больше и больше образуется правым желудочком (рис. 5А). Тень сердца в таких случаях приобретает грушевидную форму и косое расположение. Отпечаток дуги аорты на наполненном бариевой кашей пищеводе бывает еле заметным. Равным образом отпечаток нисходящей аорты обнаруживается только в редких случаях и у совершенно маленьких детей. Дуга аорты становится более заметной уже у детей школьного возраста (рис. 5Б).

Ввиду того, что отклонения формы сердечной тени от нормы распознаются и расцениваются у совершенно маленьких детей гораздо труднее, чем у детей более старшего возраста или у взрослых лиц, то большей частью у грудных детей и младенцев более точный анатомический диагноз без ангикардиографического исследования бывает неосуществим. Все же существуют некоторые, но к сожалению, непостоянные рентгенологические признаки, которые, если они обнаруживаются, могут даже у маленьких детей способствовать распознаванию порока развития. Примером может служить большая дуга аорты с отсутствием ствола легочной артерии при сохранившемся трункусе, или узкая тень сосудистого пучка, обнаруживаемая при скиаскопическом исследовании ребенка в задне-передней проекции, и широкая теш. магистральных сосудом и левой передне-косой проекции при транспозиции больших сосудом.

При исследовании и задне-передней проекции у маленьких детей большие сосуды бывают нормально скрыты за грудиной. Если голову ребенка но вернуть вправо, то может появиться тень верхней полой вены. После поворота головы влево слева от грудины появляются тени аорты и легочной артерии. Определение ширины аорты у совершенно маленьких детей бы ласт затруднительным, иногда даже бывает трудно установить ее расположение, так как тень аорты бывает слишком мало заметной, особенно в косых проекциях.

Схематическое изображение вилочковой железы у маленького ребенка

Рис.16. Схематическое изображение вилочковой железы у маленького ребенка. А. В заднепередней проекции. Б. В левой передне-косой проекции (по Тауссиг).

Тень сердца может сливаться с тенью увеличенной вилочковой железы (рис. 16) или увеличенных трахеобронхиальных и медиастинальных лимфатических узлов. При значительном увеличении вилочковой железы теш, сосудистого пучка в задне-передней проекции бывает расширенной в обе стороны, в особенности по направлению вправо от грудины. В левой передне-косой проекции может тень увеличенной вилочковой железы выступать в виде крыла из краниального отрезка переднего контура сердечной тени по направлению к грудине.

Наконец необходимо напомнить, что у маленьких детей значительно меняется форма сердечной тени под влиянием фазы дыхания и положении. Часто также бывает невозможно достигнуть необходимого поведения исследуемого ребенка, что иногда бывает препятствием для изготовления качественного снимка. Скиаскопическое и скиаграфическое исследования необходимо производить в вертикальном положении исследуемого ребенка, у грудного ребенка в висячем положении, причем лучше всего натощак.

Изменения размеров и формы сердечной тени. Изолированное увеличение правого желудочка при врожденных пороках сердца встречается довольно часто. Распознавание простой гипертрофии правого желудочка без более значительного увеличения его полости па основании рентгенологической картины бывает затруднительным. Кон центрическая гипертрофия правого желудочка проявляется в задне-передней проекции скорее отклонением от формы, чем более заметным увеличением сердечной тени. Ангиокардиографические исследования подтверждают, что гипертрофия и увеличение объема правого желудочка могут присутствовать при рентгенологически нормальных размерах сердечной тени. При более выраженном увеличении правого желудочка обнаруживается расширение тени сердца в задне-передней проекции, причем непосредственное представление об объемах желудочка недостижимо, так как правый желудочек обыкновенно не образует контуров сердечной тени. Он образует почти весь нижний край сердца, тень которого однако слипается с поддиафрагмальной тенью.

Расширение инфундибулярного отдела правого желудочка, располагающегося от области верхушки сердца в краниальном направлении почти перпендикулярно к диафрагме, вызывает удлинение вентральной части правого желудочка в вертикальном направлении к правому артериальному устью. Благодаря выпячиванию вперед увеличенной инфундибулярной части правого желудочка и подъему ствола легочной артерии сердце бывает повернуто влево вокруг своей продольной оси. В задне-передней проекции эти изменения проявляются на контуре сердечной тени в виде удлинении и выпячиваний левой средней дужки, так что изгиб над дугой левого желудочка обыкновенно не обнаруживается. Судя по ангиокардиографии, инфундибулярный отдел правого желудочка появляется на левом контуре сердечной тени только при весьма значительном увеличении правого желудочка.

Если со временем увеличение инфундибулярного отдела правого желудочка распространяется и на отдел притока, то сердечная тень расширяется и и поперечном направлении. По направлению вправо расширение проявляется в виде удлинения правой нижней дуги и ее постепенного смещения и большего выпячивания по направлению в правое легочное поле. Правый желудочек может образовывать правый контур сердечной тени в результате смещения правого предсердия назад и вверх под влиянием давления, создаваемого гипертрофическим правым желудочком. Очень сильно увеличенный правый желудочек приближается также к левому контуру сердечной тени, особенно, если неувеличенный или мало развитый левый желудочек отодвигается назад, а все сердце слегка поворачивается по направлению влево и назад. Таким образом правый желудочек может очутиться на левом контуре сердечной тени. Левая нижняя дуга все более и более приобретает форму гиперболы, а верхушка сердца смещается по направлению влево и скрывается более или менее в тени диафрагмы. Увеличение тени сердца клеш» может вызвать ложное представление об увеличении левого желудочка, однако увеличение объема правого предсердия — которое обыкновенно наблюдается — свидетельствует об увеличении отделов правого сердца. При некоторых пороках развития, например, при тетраде Фалло, наблюдаются типичные изменения на левой нижней дуге. В данном случае увеличенный правый желудочек смещает верхушку сердца по направлению влево и вверх и контуры сердца приобретают форму деревянного башмака («cocur en sabot»). Это изменение обнаруживается особенно при сужении ствола легочной артерии. При расширении ствола легочной артерии вышеприведенное изменение обыкновенно не наблюдается, даже в тех случаях, когда пришли желудочек бывает значительно увеличенным, как это, например, иногда имеет место при дефекте межпредсердной перегородки.

Увеличенный правый желудочек образует в правой передне-косой проекции передний край тени сердца, который в некоторых случаях достигает даже передней стенки грудной клетки. Увеличение инфундибулярной части правого желудочка проявляется в этой проекции в виде выпячивания переднего кран тени сердца в его верхней части.

Увеличение правого желудочка проявляется в левой передне-косой проекции и виде более значительного выпячивания переднего края тени сердца и его нижней части по направлению к грудине. Ввиду того, что при многих врожденных пороках сердца бывают увеличены оба отдела правого сердца, то иногда бывает трудно отличить часть тени, относящуюся к правому предсердию и часть, соответствующую правому желудочку. Выпячичивание переднего контура тени сердца определяется не только по степени выпуклости дуги и ее приближении к грудной стенке, но также по се расположению по отношению к тени аорты, поскольку корень аорты не смешается правее. Увеличенный правый желудочек оттесняет назад левый желудочек, и таким образом задний край тени сердца в левой передне косой проекции бывает более выпуклым и может создавать впечатление гипертрофии левого желудочка. Инфундибулярная часть правого желудочка и левой боковой проекции образует краниальную часть переднего края тени сердца, которая нормально отделяется от грудной стенки ясным промежутком

Увеличенная инфундибулярная часть правого желудочка выпячивается значительно по направлению вперед и может даже прилегать к грудной стенке. Ретростернальное пространство в таком случае не обнаруживается.

Изолированная гипоплазия правого желудочка в типичных случаях обнаруживается в левой передне-косой проекции на переднем контуре сердечной тени в виде выпуклости в ее верхней части, в то время как нижняя часть не выпячивается, а край, резко переходя по направлению назад, создает впечатление, что в этих местах «чего-то нехватает». В правом ребернодиафрагмальном углу может обнаруживаться четкий контур нижней полой вены. Ретростернальное поле, находящееся перед сердечной тенью, бывает расширенным, что бывает лучше всего заметно в левой боковой проекции. Тень сердца в большинстве случаев не бывает уже, так как ее обыкновенно образует сзади увеличенный левый желудочек.

Гипоплазия и стеноз инфундибулярной части правого желудочка обусловливают впадину на контуре сердца в верхней части переднего края тони сердца в правой передне-косой проекции. Однако эти данные не позволяют заключать, что весь правый желудочек является уменьшенным. В правой передне-косой проекции можно также определить состояние ствола легочной артерии. Он может быть расширен даже при стенозе инфундибулярной части правого желудочка, как это наблюдается в некоторых случаях тетрады и триады Фалло. Таким образом в краниальной части переднего края контура сердца возникает резкое углубление между выступающим краем ствола легочной артерии и вогнутым краем инфундибулярной части правого желудочка. При расширении ствола легочной артерии и инфундибулярной части правого желудочка, как например, при дефекте межпредсердной перегородки, контур выпяченной верхней части переднего края тони сердца в правой передне-косой проекции бывает плавным.

Изолированное увеличение левого желудочка при врожденных пороках сердца встречается значительно реже, чем изолированное увеличение правого желудочка. Концентрическая гипертрофия или даже гипертрофии, сопровождающаяся небольшим увеличением объема левого желудочка, обыкновенно не вызывает более значительного расширения тени сердца в задне-передней проекции, но обуславливает закругление нижней левой дуги. При значительном расширении пути оттока левого желудочка, располагающегося от верхушки сердца косо вверх и вправо к устью аорты, про исходит смещение верхушки сердца влево и вниз. Если с течением времени присоединяется расширение пути притока левого желудочка, то теш. сердца бывает расширена в поперечном направлении влево и изгиб и сред ней части левого края контура сердца бывает углубленным. Дуга левого желудочка бывает удлиненной и смещается по направлению влево, области верхушки сердца — закругленной. При значительном расширении левого желудочка тень сердца может расширяться также в правую сторону, хоти это расширение по образуется за счет увеличения правого сердца. Левый желудочек увеличивается также в дорзальном направлении, как это лучше всего заметно и левой передне-косой проекции. Нормально, при повороте исследуемого лица в указанное положение, тень сердца отделяется от тени позвоночника, в то время как при увеличении левого желудочка в этой проекции в большей или меньшей степени перекрывается тенью позвоночника.

Увеличение правого предсердия в задне-передней проекции проявляется в виде более заметного выпячивания и удлинения правой нижней дуги тени сердца без значительного смещения точки пересечения нижней дуги с диафрагмой при условии, что правый желудочек остается неувеличенным. Тень верхней полой вены может быть расширена. Увеличение правого предсердии и правой передне-косой проекции может проявиться в виде усиленного выпячивания нижней части заднего края сердечной тени в ретро-кардиальное пространство, в некоторых случаях даже перекрывающего тень позвоночника, особенно при неполном повороте больного в названное положение. При увеличении тени сердца по направлению назад в правой передне-косой проекции почти всегда увеличено одно или оба предсердия. Заполнение пищевода бариевой кашей помогает отличить, которое из предсердии увеличено. При увеличении правого предсердия не происходит отклонение пищевода в дорзальном направлении и очертания наполненного пищевода бывают видны внутри тени, достигающей позвоночника или даже перекрывающей его. При увеличении левого предсердия часто отмечается явное отклонение пищевода в дорзальном направлении. Увеличение правого предсердия может проявиться также в левой передне-косой проекции в виде четкого выпячивания переднего края тени сердца в его верхней части по направлению вперед. Необходимо учитывать, что даже при врожденных пороках увеличение сердца только в редких случаях ограничивается правым предсердием. Смещение правой нижней дуги вправо в ладно передней проекции не представляет собой надежного признака увеличении правого предсердия. Оно может быть вызвано увеличением левого или правого желудочка, которое влечет за собой смещение правого предсердия вправо и таким образом вызывать ложное представление об увеличении правого предсердия.

Увеличение левого предсердия при врожденных пороках сердца встречается менее часто, чем увеличение правого предсердия. Оно может вызвать более существенное выпячивание левой средней дужки тени сердца в задне передней проекции. Чаще оно образует более плотное ядро, расположенное в самой тени сердца под тенью больших сосудов, как это бывает особенно хорошо заметно на скиаграмме. Если увеличение левого предсердии достигает определенной степени, то край тени левого предсердии может достигать или даже заходить за правый край сердечной тени. Важным признаком увеличения левого предсердия является смещение пищевода в правую сторону на уровне левого предсердия. Увеличение левою предсердия проявляется в правой передне-косой проекции в виде выпячивании среднего отрезка заднего края тени сердца в ретрокардиальное пространство но направлению к позвоночнику. Увеличение левого предсердия обнаруживается при глубоком вдохе, а также проявляется на пищеводе, наполненном контрастным веществом. Увеличение левого предсердия иногда обнаруживается также в левой передне-косой проекции в тех случаях, когда верхняя часть заднего края тени сердца образуется левым предсердном; при увеличении оно может уменьшить и даже совершенно заполнить левое суббронхиальное окно. Согласно данным Тауссиг, увеличение левого предсердия у грудных детей и младенцев не обнаруживается на левом контуре силуэта сердца в задне-передней проекции. Равным образом также у детей Полое старшего возраста только изредка тень даже значительно увеличенного левого предсердия выходит на левый край силуэта сердца.

Рентгенологическое исследование больших сосудов.

Резкое выпячивание дуги аорты на левом крае супракардиальной тени у детей вызывает подозрение на персистирование трункуса, который может образовать значительное вдавление на пищеводе, наполненном бариевой кашей, как это обнаруживается в задне-передней проекции и в обоих косых проекциях. Значительное выпячивание тени восходящей аорты, обнаруживаемое на правом крае супракардиальной тени, наблюдается при декстропозиции аорты, например, при тетраде Фалло и при коарктации аорты более значительной степени, при которой иногда не обнаруживается дуга аорты на левом крае тени больших сосудов. Равным образом тень дуги аорты может быть незначительных размеров или совсем незаметной, в тех случаях, когда легочная артерия бывает чрезмерно расширенной, как например, при дефекте межпредсердной перегородки. Изображение пищевода при помощи контрастного вещества имеет иногда большое значение для определения расположения дуги аорты и больших сосудов шеи.

Ствол легочной артерии принимает участие в образовании левой сродной дуги сердечной тени в задне-передней проекции. Форма грудной клетки при нормальных условиях обыкновенно влияет на конфигурацию этого отдела. Увеличенное выбухание дуги легочной артерии наблюдается у детей, а также у взрослых с узкой грудной клеткой и вертикально расположенным сердцем. При повороте исследуемого лица в правое передне-косое положение увеличивается выпячивание дуги легочной артерии в краниальной части переднего края тени сердца. В правом боковом положении выпуклость вышеуказанного отдела становится еще более заметной, причем краниальный участок тени образуется стволом легочной артерии, а дистальный - инфундибулярным отделом правого желудочка.

Сосудистый рисунок в корнях легких и легочных полей в нормальных условиях образуется почти исключительно легочными артериями. Легочные вены на том же расстоянии от легочных корней бывают при нормальных условиях значительно уже, чем легочные артерии и тени их бывают неотчетливыми. Тени легочных вен даже у краев тени сердца бывают гораздо уже, чем тени легочных артерий и они лучше всего определяются но их расположению, напоминающему расположение спиц в колесе. Правая ветвь ствола легочной артерии разветвляется уже за сердцем при своем прохождении к правому легочному корню. Под названием правая легочная артерия в рентгенологии подразумевается нисходящая ветвь правой легочной артерии, т. е. ветвь, которая нисходит в правый корень лег кого после отхождения от правой легочной артерии ветви или нотной, направляющихся к верхней доле и ветви, предназначенной для сродной юли, которая затем разветвляется на ретрокардиальпую артерию и па по реднюю аксилярную и на заднюю базальную артерию. Тени этих ветвей обыкновенно обнаруживаются в средней трети легочного поля. Еще меньшие ветви в периферической трети легочного поля обыкновенно уже не обнаруживаются в виде непрерывной тени. Нисходящая ветвь правой легочной артерии является наиболее пригодной для определения ширины легочных артерии, так как тень левой нисходящей легочной артерии слишком им то перекрывается в задне передней проекции топью ствола легочной артерии. Левая легочная артерия бывает иногда хорошо заметной при легким повороте исследуемого лица по направлению в левое переднее-косое положение. В таком случае удается отличить ее тень от тени ствола Легочной артерии. Поворот в левую передне-косую проекцию помогает полностью обнаружить дугу левой легочной артерии. При нормальных условиях при помощи простого скиаскопического исследования бывает трудно определить пульсацию ветвей легочной артерии в корнях легких. Пульсация ветвей малого калибра, т.е. в средней и периферической трети легочного поляг представляет собой патологическое явление. Название «пляска корней легких» следует сохранить для пульсации, которая зачастую бывает резкой и столь заметной, что ее можно одновременно увидеть в обоих корнях, несмотря на то, что внимание врача направлено больше к одному корню.

Ширина и пульсация легочных артерий и их ветвей заслуживают внимания, так как они имеют отношение к минутному объему крови, протекающей через легочные сосуды, и к давлению в этих сосудах. Для более точного анализа измененного отрезка легочной артерии обыкновенно требуется ангиокардиографическое исследование, которое наилучшим образом обнаруживает ширину сосуда, а также зондирование сердца для определения гемодинамических условий легочного кровообращения.

При атрезии ствола легочной артерии, или вообще при его отсутствии, и задне-передней проекции на левом контуре сердечной тени вместо средней дуги обыкновенно отмечается выемка. Кроме того, тень корней легких бывает малых размеров, а легочные поля более прозрачными. Однако выемка на левом крае тени сердца в области среднего отрезка не представляет собой характерного признака сужения ствола легочной артерии. Она наблюдается также при других патологических состояниях, как например, при транспозиции больших сосудов и персистировании трункуса. При гипоплазии легочных артерий тени сосудов бывают заметно узкими в обоих легочных нолях. В левой передне-косой проекции бывает также чрезмерно расширено светлое иоле, располагающееся ниже дуги аорты («аортальное окно»).

Расширение легочной артерии может наблюдаться только на определенном участке или же вообще она может быть расширенной вместе со всеми разветвлениями. Расширение ствола легочной артерии вызывает выпячивание левой средней дуги тени сердца, заметное в задне-передней проекции. Изменения такого рода встречаются настолько часто при врожденных пороках сердца, что они сами по себе вызывают подозрение на аномалию развития сердца. Расширение ствола легочной артерии может достигать разной степени и в исключительных случаях может приобретать размеры аневризмы. И тех случаях, когда наблюдается расширение обеих легочных артерий, Снимают расширенными и оба корня легких. Расширение одного только ствола легочной артерии, наблюдаемое на левой средней дуге тени сердца, без расширении тени правой и левой легочных артерий, часто обнаруживается при чистом стенозе легочной артерии. Такое постстенотическое расширенно ствола легочной артерии также наблюдается при триаде Фалло и только и редких случаях при тетраде Фалло. Кроме того, но сравнительно редки, наблюдается идиопатическое расширение легочной артерии.

Скиаскопия грудной клетки, следовательно, предоставляет ценные данные о состоянии легочного кровообращении. На рентгенологических данных основывается классификация врожденных пороков сердца на 2 группы. Эта классификация играет роль при решении вопроса о показаниях к хирургическому лечению. Более прозрачные легочные поля, часто со слабо выраженным сосудистым рисунком и сужением теней легочных артерий, свидетельствуют об уменьшении кровотока в легочных артериях. Эти изменения чаще всего наблюдаются при пороках развития сердца, сопровождающихся стойким цианозом, как например, при тетраде Фалло, при атрезии трехстворчатого клапана и при триаде Фалло, а также при изолированном стенозе легочной артерии с закрытыми перегородками сердца. В противоположность этому, затененные легочные поля с усиленным сосудистым рисунком и широкие, часто резко пульсирующие, тени легочных артерий и их ветвей свидетельствуют об увеличении кровотока в легких. Подобные изменения наблюдаются при пороках развития, сопровождающихся образованием крупного артерио-венозного шунта. Они бывают особенно ярко выражены при дефекте межпредсердной перегородки, при крупном дефекте межжелудочковой перегородки, а иногда, хотя и в меньшей степени, при незаращении артериального протока, а также при порочном впадении всех легочных вен в правое предсердие. Картина изменений легочных сосудов при всех этих пороках развития бывает одинаковой, однако форма тени сердца и другие клинические и лабораторные данные облегчают дифференциальный диагноз между этими заболеваниями. С подобной скиаскопической картиной легочных сосудов с изменениями, часто достигающими предельной степени, с заметной пульсацией сосудов, распространяющейся вплоть до периферических областей легочных полей у больных со стойким цианозом, встречаются при транспозиции больших сосудов с дефектом перегородок сердца. Для этих, диаметрально отличающихся друг от друга вышеописанных рентгенологических картин изменений легочного кровообращения, были предложены Byдом обозначения «ишемического» и «плеторического» легкого. Более подходящим является обозначение Кэмпбелла — «олигемические» и «плеонемические» легкие.

Расширение тени легочных сосудов и повышенная пульсация могут служить признаком повышенного кровотока в легких, повышенного давления в малом кругу или обоих этих гемодинамических изменений. Было обнаружено, что количество крови, протекающей через легочную артерию в минуту, может быть увеличенным в 4—5 раз без существенного повышения давления в этом сосуде. Хили с сотрудниками обнаружили, что увеличение минутного объема крови свыше 7 л/м2 вызывает обыкновенно расширение тени и увеличение пульсации ствола легочной артерии и ее ветвей. Эти изменения до известной степени были пропорциональны увеличению минутного объема сердца. При врожденных пороках сердца расширение легочной артерии и ее ветвей обыкновенно свидетельствует о существовании значительного артерио-венозного шунта. Только при некоторых врожденных пороках сердца наблюдается весьма значительное расширение ствола легочной артерии и обеих его ветвей без повышения кровотока через легочную артерию. В таких случаях обыкновенно отмечается весьма высокое давление в легочной артерии. Это имеет место при комплексе Эйзенменгера, при транспозиции больших сосудом и в некоторых случаях дефекта межпредсердной перегородки. Равным образом при легочной гипертонии, развившейся в результате приобретенных патологических состояний, например, митрального стеноза, ствол легочной артерии и его обе истин бывают значительно расширены. На основании этого можно предполагать, что изменения в легочных сосудах, вызывающие повышение сопротивления в сосудистом русле, бывают важным фактором при развитии дилятации обеих ветвей ствола легочной артерии. Расширение ствола легочной артерии и его ветвей свидетельствует, следовательно, о повышенном кровотоке в легочной артерии только в тех случаях, когда не обнаруживается более значительной легочной гипертонии. Имеются указания, что рентгенологическая картина расширения тени ствола легочной артерии и обеих его ветвей при отсутствии легочного сосудистого заболевания свидетельствует об увеличении минутного объема крови легочной артерии, по крайней мере в два раза по сравнению с нормальными данными.

Резко повышенная пульсация легочных сосудов обнаруживается при дефекте межпредсердной перегородки, при значительном дефекте межжелудочковой перегородки и при транспозиции больших сосудов с дефектом перегородок. При незаращении артериального протока отмечается пульсации обеих расширенных легочных артерий, хотя она и бывает гораздо менее заметной, чем пульсация их ветвей. В исключительно редких случаях' пульсация прослеживается вплоть до периферических областей легочных полей. Через открытый артериальный проток кровь протекает из аорты в легочную артерию не только во время систолы, но и во время диастолы, что уменьшает экспансивность пульсации Легочной артерии. Истинная «пляска корней легких» обнаруживается в некоторых случаях дефекта межпредсердной перегородки или при транспозиции больших сосудов. IIсции рассматривал это явление в качестве характерного признака недостаточности клапанов легочной артерии. Однако оказалось, что оно может возникать независимо от обратного тока крови в легочной артерии. При митральном стенозе, сопровождающемся легочной гипертонией без повышения кровотока в легких, обыкновенно бывает расширен только ствол легочной артерии и его ветви; пульсация обыкновенно не обнаруживается, или же она бывает незначительной. Это может свидетельствовать о том, что усиление пульсации вызывается скорее увеличением кровотока в легочных сосудах, чем повышением кровяного давления. Однако оба эти изменении могут вызвать расширение просвета сосудов.

Хорошо развитое коллатеральное кровообращение через сильно гипертрофированные бронхиальные артерии при атрезии, или весьма значительном стенозе легочной артерии с закрытым, или отсутствующим артериальным протоком может проявляться в виде многочисленных «червеобразных» теней и легочных полях. Эти тени бывают узкими, не пульсируют, проходят веерообразно и прослеживаются в легочных полях только на коротком расстоянии. Они отличаются от понижения прозрачности плеонемических легких, наблюдаемого при расширении легочных артерий. В противоположность этому, тени легочных артерий и их ветвей бывают обыкновенно узкими; средний и периферическая части легочных полей бывают более ('немыми, со слабо выраженным сосудистым рисунком. В сомнительных случаях решение вопроса может облегчить зондирование сердца, при условии прохождении зонда и легочную артерию. Ангиокардиографическое исследование не всегда дает ясный ответ.

Томография

может также способствовать диагностике и изучению врожденных пороков сердца. Она применялась главным образом для исследования легочных сосудов, дуги аорты, нисходящей аорты и артериального протока.

Ценные данные можно получить путем томографического исследования грудной клетки в сочетании с диагностическим пневмомедиастинумом. Этот способ исследовани, называемый медиастинальной пнеммостратиграфией, был рекомендован Жиро и сотрудниками для изучения некоторых врожденных пороков развития сердца. Сущностью диагностического пневмомедиастинума, — примененного уже Кдндорелли (1935) — является получение контрастного изображения органов среди г/гения на фоне прояснения, вызванного газом, введенным осторожно и средостение под небольшим давлением. Инсуфляция средостения производится несколькими способами: 1. прямой инсуфляцией газа в переднее средостение при помощи иглы, вводимой через яремную впадину вдоль задней поверхности грудины или у мечевидного отростка вдоль задней поверхности грудины (переднее пневмомедиастинум); 2. прямой инсуфляцией газа в заднее средостение (заднее пневмомедиастинум), разными путями : а) введением иглы через трахею в пространство между трахеей и пищеводом, б) путем паратрахеального прокола, в) путем паравертебрального прокола на высоте четвертого грудного позвонка; 3. инсуфляцией приблизительно 1500—2000 мл воздуха, кислорода или закиси азота (Пох) в ретроперитонеальное пространство через предкопчиковую область вручную при ними щи шприца Жанэ под небольшим давлением. Газ попадает в средостение из ретроиеритонеального пространства сквозь отверстия в диафрагме (не прямой метод). В зависимости от обстоятельств можно произвести селектинную инсуфляцию при помощи введения сравнительно небольшого коли честна газа в определенную область средостения. Для прямой инсуфляции средостения требуется 500 и даже 1000 мл, для селективной инсуфляции обыкновенно бывает достаточно 200—300 мл газа. Пневмостратиграфин средостения пригодна для изучения коарктации аорты, для определении ширины инфундибулярного отдела правого желудочка, ствола легочной артерии и обеих его ветвей. Она также может предоставить ценные данные при незаращении артериального протока, при сохранении аномальных сосудв и при впадении легочных вен в правое предсердие.

Рентгено-кимография

и электрокимография предлагалась для изучении открытого артериального протока и изолированного дефекта межжелудочковой перегородки. При стенозе и атрезии одной из ветвей ствола легочном артерии пульсовая волна на дензограмме паренхимы легких, полученном на стороне грудной клетки с нормальной легочной артерией, бывает синхронной с пульсовой волной правого желудочка, а на стороне грудной клетки с атрезией или отсутствием ветви ствола легочной артерии пульсовая волна бывает синхронной с пульсовой полной аорты, так как сэтой стороны кровь поступает в легочные сосуды через бронхиальные артерии или через другие вспомогательные артерии большого круга кровообращения (Джиллик).

< ПредыдущаяСледующая >
 

Источник: http://archive.ru-doctor.com/50yy/6-kardiologija/3...