Острая боль в спине Позвоночник лечение позвоночника боль в

Лечение остеохондроза в Киеве - Центр доктора Бубновского

Клинические проявление миомы матки зависят от локализации и расположения узлов, возраста пациентки, размеров опухоли, сопутствующих заболеваний эндометрия, шейки матки, яичников и молочных желез.

У 25-30% больных миома матки развивается медленно и первоначально не сопровождается выраженными клиническими признаками. Выявляется миома матки впервые чаще во время беременности, когда плотные миоматозные узлы легко пальпируются на фоне размягченного миометрия или во время профилактического осмотра, гинекологического исследования, при ультразвуковом сканировании органов малого таза или применении других методов обследования (гистероскопия, лапароскопия, гистеросальпингография и др.).

Клиника миомы матки зависит прежде всего от локализации узла (направленности роста).

При подбрюшинной локализации корпоралъной миомы на широком основании или на ножке, (через которую проходят сосуды), питающие опухоль, перечисленные симптомы чаще всего отсутствуют, так как функциональная активность матки не изменяется.

При расположении подбрюшинной миомы в области перешейка (или шейки матки) возникают боли и проблемы с мочевым пузырем (частое, затрудненное мочеиспускание, цистит, неприятные ощущения во влагалище, затруднение опорожнения мочевого пузыря даже при энергичном натуживании, неполное опорожнение). Шеечная и перешеечная миома матки вызывает деформацию шейки матки, бесплодие, самопроизвольный выкидыш, если наступила беременность, симптомы сдавления смежных органов.

Расположение узлов в шейке матки или в области перешейка может нарушать кровоснабжение в области малого таза, венозный застой, тромбоз вен малого таза и нижних конечностей.

При перекруте ножки подбрюшинной миомы развивается клиника острого живота (резкие боли, повышение температуры тела, тошнота, рвота, признаки раздражения брюшины). Необходима дифференциальпая диагностика с перекрутом кисты или кистомы яичника, острым аппендицитом, острым воспалением придатков, внематочной беременностью.

При наличии миоматозного узла по задней стенке тела матки самым частым клиническим симптомом являются ноющие боли в крестце и пояснице. При развитии миомы ретроцервикально опухоль заполняет малый таз, смещая матку кпереди, прижимая ее к симфизу, сдавливая прямую кишку (вызывая хронический колит, геморрой, частые позывы к дефекации, ощущение неполного опорожнения прямой кишки).

При интралигаментарном росте опухоли появляются признаки сдавления мочеточников, нарушения оттока мочи. Нередко присоединяется хронический пиелонефрит.

В тяжелых случаях — возникает гидроуретер и гидронефроз. При вторичных изменениях в миоматозных узлах (отек, некроз, дегенерация) возникает картина острого живота с соответствующим изменением формулы крови (лейкоцитоз, сдвиг влево). Вторичные изменения могут иметь место при больших размерах миоматозного узла, перекруте ножки опухоли, а также и при миомах любой локализации и расположения.

Следует выделять клинику некроза узла, при котором необходимо срочное оперативное вмешательство.

Процесс воспаления, тромбоза мелких сосудов и ишемии распространяется далеко за пределы миоматозного узла в отдаленные зоны миометрия, поэтому при некрозе узла производится удаление всей матки.

При пальпации некротизированного узла отмечается не только резкая локальная болезненность, но и болезненность всей матки. Повышается температура, язык сухой, обложен, живот вздут. Нарастают признаки раздражения брюшины и лейкоцитоз. Применяемая инфузионная терапия спазмолитиками, антибиотиками, антиагрегантами, дезинтоксикационными препаратами не дает эффекта. Состояние пациентки ухудшается. Промедление с операцией может вызвать разлитой гнойный перитонит.

Редким осложнением, которое возникает после физической нагрузки, во время беременности или без видимых причин, является разрыв одного из сосудов миоматозного узла. Данное осложнение также сопровождается приступом резких болей и признаками внут-рибрюшного кровотечения (шок, коллапс). Необходима дифференциальная диагностика этого осложнения с внематочной беременностью, перекрутом ножки кисты или кистомы яичника, панкреатитом, острым аппендицитом и др. Ведущими признаками этого осложнения являются болевой синдром и анемия.

При наличии миоматозных узлов межмышечной локализации возникает деформация контуров матки и/ или ее полости. Нарушается топография органов малого таза (смещение круглых связок, маточных труб и яичников, мочеточников, мочевого пузыря), что необходимо учитывать при оперативных вмешательствах по поводу миомы. Операции, произведенные в этих случаях (миомэктомия, тотальное или субтотальное удаление матки), могут быть простыми (типичными) и необычайно трудными, так как нередко происходит сильное смещение мочевого пузыря, мочеточников, возникает множественный спаечный процесс, особенно если в анамнезе у пациентки уже имелись миомэктомии, чревосечения или если миома развивается совместно с эндометриозом (аденомиозом).

Межмышечные миомы нарушают функциональную способность матки, снижают ее сократительную функцию, увеличивают и деформируют полость матки и площадь эндометрия. При этом утолщается срединный слой миометрия, нарушается микроциркуляция и кровоток в матке и соседних органах малого таза. Даже при сохранении соответствующей трансформации эндометрия в процессе менструального цикла, во время менструации у больных с миомой матки имеют место длительные и обильные маточные кровотечения.

Причины меноррагии при миоме матки:

   увеличение размеров матки и соответственно площади эндометрия,    снижение сократительной способности миометрия,    нередко сопутствующая миоме гиперплазия эндометрия,    увеличение количества венозных сплетений при миоме,    изменение строения сосудистой сети миометрия и эндометрия при миоме (сосуды без мышечной оболочки синусоидного типа множество артериоло-венулярных анастомозов, повышенная проницаемость сосудистой стенки увеличение массы капилляров в процессе неоангиогенеза, характерного для миом матки больших размеров).

Меноррагия наиболее характерна для активной, пролиферирующей, быстрорастущей миомы.

Для узлов межмышечной локализации частым симптомом являются боли, альгодисменорея. При этом, если узел быстро растет, боли принимают почти постоянный характер.

Наиболее тяжелой является подслизистая локализация миоматозных узлов. Миоматозные узлы, имеющие центрипетальный рост, расположены либо на широком основании, либо на тонкой ножке, которая постепенно удлиняется, пока миоматозный узел не достигнет наружного зева шейки («рождающийся подслизистый миоматозный узел»).

Для узлов с подслизистой локализацией типичны периодически возникающие схваткообразные боли внизу живота, маточные кровотечения по типу мено- и метроррагии, а также появление жидких кровянистых выделении с ихорозным запахом из влагалища.

Боли и выделения усиливаются в период менструации. После ее окончания, когда шейка матки частично закрывается, клинические проявления подслизистои миомы стихают.

Представляет интерес клиническое течение миомы матки в возрастном аспекте.

Принято рассматривать следующие возрастные периоды:

   репродуктивный — от 15 до 45 лет. Выделяется поздний репродуктивный период 35-45 лет.    пременопаузалъный — от 45 до 50 лет (до наступления менопаузы). перименопаузальный — 1-2 года до и после менопаузы.    менопауза — 50,8 лет.    постменопаузальный — от 51 года до 70 лет. старческий возраст — 70 лет и позже.

Не всегда бывает соответствие календарного и биологического возраста, поэтому обозначенные периоды носят условный характер.

Репродуктивный возраст — продолжается в жизни женщины в течение трех десятков лет (условно с 15 до 45 лет). Это самый прекрасный период — расцвета физической красоты и совершенства. С физиологической точки зрения все изменения женского организма направлены на реализацию репродуктивной функции (воспроизводство себе подобных). Однако цивилизация, урбанизация, экономические и социальные проблемы, множество различных причин (и без причин) изменяют отношение женщины к рождению детей.

Длительная контрацепция, полигамность партнерства, аборты, перенесенные инфекционные и воспалительные заболевания органов репродуктивной системы отодвигают рождение ребенка на поздний возраст (30-35 лет). К этому сроку накапливаются отрицательные эффекты перенесенных заболеваний, суммируются вновь приобретенные болезни, сказываются неблагоприятные факторы окружающей среды. К 30-35 годам у нерожавших женщин начинаются процессы старения матки.

Доказано, что миоциты в матке молодой женщины имеют средние размеры. Структура миометрия прочная, пластичная.

С возрастом происходит постарение миоцитов, они становятся более крупными, плохо адаптируются к функциональным нагрузкам. Эластические и коллагеновые волокна, составляющие каркас (основу) для пучков и слоев миометрия, частично замещаются более грубыми и хрупкими соединительно-тканными волокнами.

С 35 лет снижается функциональная активность яичников и соответственно продукция стероидных гормонов. Чтобы слишком рано не разомкнулась кибернетическая связь яичников с гипофизом и гипоталамусом, последние усиливают продукцию гонадотропных гормонов.

Начало развития миомы матки от микроскопического узелка чаще всего остается неизвестным, предполагается с 30-33 лет. От начала субъективных ощущений (тяжесть, боли внизу живота) до обращения к врачу проходит 1-3 года. В этом возрасте миому матки нередко обнаруживают при наступившей беременности, ультразвуковом обследовании или профилактическом осмотре.

Постепенно боли в низу живота, в пояснице, гиперполименорея возрастают, увеличиваются размеры матки. Некоторые миоматозные узлы долгое время не увеличиваются, оставаясь в пределах 2-3 — 3-4 см, другие проявляют тенденцию к росту.

Основным направлением в ведении больных с миомой матки является своевременная реализация репродуктивной функции, сохранение беременности, предупреждение преждевременно возникающих гормональных нарушений.

На поздний репродуктивный возраст приходится «пик» обнаружения миомы матки. По данным Е.М. Вихляевой (1998), средний возраст выявления миомы матки составляет 33-35 лет. Через 10-12 лет у большинства больных имеет место прогрессия опухолевого роста, а у 40-65% имеются показания к хирургическому лечению.

Тенденция к росту опухоли возрастает с 35 лет, когда накапливаются последствия многих перенесенных заболеваний, суммируются гормональные нарушения, на молекулярном уровне происходит мутация гена-супрессора опухолевого роста р53, который в норме (дикий тип) восстанавливает поврежденную ДНК. Экспрессируются гены, подавляющие апоптоз — самоликвидацию клеток с поврежденными ДНК, клеток, зараженных вирусом, старых и ненужных организму биологически нецелесообразных.

Многие гормональные сдвиги (процессы постепенного старения яичников, снижение их гормональной функции, повышенная гонадотропная стимуляция, стрессовые гормоны) снижают процессы апоптоза.

Проведенные под нашим руководством исследования показали, что репродуктивная функция больных с миомой матки характеризуется высоким процентом беременностей (4-5 на каждую пациентку), большинство из которых оканчивается абортами (3-4 на каждую больную).

Воспалительные гинекологические заболевания переносят от 30 до 80% больных с миомой матки.

Многофакторность отрицательных воздействий общего и местного характера на клетки миометрия оказывают влияние на тончайшие механизмы клеточно-межклеточного сообщества, нарушая экспрессию генов и онкогенов. И тогда изменения гормонов, иммунитета, нейровегетативной и сосудистой регуляции усиливают трансформацию нормальных мезенхимальных клеток в миоматозные узлы, клеток эндометрия в гиперпластическую ткань. Впрочем, даже при отсутствии выраженных нейроэндокринных и иммунных нарушений опухолевая трансформация ткани может возникать и у здоровых женщин, потому что основные этиопато-генетические факторы заключены в клетках, клеточном сообществе и внеклеточном матриксе.

Репродуктивный возраст заканчивается к 40-45 годам, и начинается постепенный переход к полному прекращению гормональной функции яичников — пременопаузальный период.

Таким образом, основными клиническими проявлениями миомы матки в репродуктивном возрасте являются:

•    Увеличение размеров матки, четко определяемые миоматозные узлы. •    Болевой синдром (внизу живота и в пояснице). •    Гиперполименорея. •    Дисфункциональные маточные кровотечения, как следствие нарушения циклической секреции гормонов в яичниках, преждевременного снижения их функциональной активности или хронического воспалительного процесса. •    Повышение частоты ановуляторных циклов или циклов с недостаточной лютейновой фазой, что чаще всего является причиной бесплодия. •    У большинства больных с миомой матки (78-90%) синхронно развивается дисгормональная патология молочных желез (фиброзно-кистозная мастопатия). •    Анемия. ♦    Нарушение функции смежных органов. ♦    Бессимптомное течение при небольших размерах подбрюшинно-межмышечной локализации, медленном росте. ♦    Осложненное течение наступившей беременности.

Фоном развития или роста существующих миоматозных узлов в репродуктивном периоде являются:

♦    Преждевременное прекращение репродуктивной функции или запоздалая ее реализация. ♦    Преимущественно ановуляторные менструальные циклы с недостаточной лютеиновой фазой. ♦    Нарушение корреляционной зависимости между синтезом стероидных гормонов в яичниках и гонадотропной стимуляции (ФСГ, ЛГ, ТТГ, АКТГ). ♦    Чрезмерная масса тела пациентки (ожирение II-IV степени) и заболевания печени, пролонгирующие ароматизацию предшественников эстрогенов. ♦    Сопутствующая стимуляция пролиферативных процессов в эндометрии (гиперплазия, полипоз, атипическая гиперплазия, аденомиоз, аденоматоз). ♦    Накопление хронических соматических и гинекологических заболеваний (чаще воспалительных), а также результат длительного отрицательного влияния факторов окружающей среды. ♦    Воздействие наследственных факторов (врожденные повреждения ДНК).

Пременопаузальный возраст (46-50 лет) — прекращение гормональной функции яичников происходит постепенно, в среднем в течение пяти лет. Снижается чувствительность яичников к гонадотропной стимуляции.

Прежде всего нарушаются гормональные соотношения между продукцией гонадотропных и стероидных гормонов. Из-за возрастных структурных изменений яичников последние все меньше синтезируют эстрогены и прогестерон.

Повышение секреции ФСГ начинается с 35 лет, ЛГ с 40 лет и к концу пременопаузального периода возрастает в 10-14 раз и 3-4 раза соответственно. Постепенно прекращаются овуляторные «пики» выброса ФСГ и ЛГ. Одновременно возрастают содержание АКТГ и периодические выбросы адреналина и норадреналина, вызывающие в организме на внешние воздействия либо реакцию «льва» (агрессия), либо кролика (паника, тревога). Продукция (3-эндорфина, определяющая ощущение радости, счастья, удовлетворения, напротив, с возрастом снижается. Отсюда особенности психологического состояния женщины: склонность к раздражительности, плаксивости, неустойчивому и тревожному настроению, вспышки гнева. Возрастной период отличается лабильностью показателей гомеостаза, артериального давления, увеличением массы тела.

В яичниках прогрессирует гибель ооцитов, происходит массовая атрезия фолликулов. Малое количество созревающих фолликулов приводит к увеличению интервалов между менструальными циклами и периодическому выпадению циклов с олигоменореей. Все менструальные циклы становятся ановуляторными.

Постепенно уменьшаются размеры яичников и матки, а также соотношение длины тела матки к ее шейке. Снижается толщина коркового слоя яичников, ухудшается их кровоснабжение.

Недостаток эстрогенов частично компенсируется повышением массы тела в пременопаузальном возрасте. Увеличение подкожно-жирового слоя на животе, бедрах, жировое перерождение ткани молочных желез являются как бы депо эстрогенов. Надпочечники в этом возрасте постепенно становятся основным источником андростендиона, ароматизация которого происходит в жировой ткани, поэтому умеренное развитие подкожно-жирового слоя к 50-55 годам является биологически целесообразным.

Отсутствие прогестерона (сохраняется только базальный уровень), относительная гиперэстрогения с преобладанием Э2 способствуют возникновению гипер-пластических процессов эндометрия и других гормональнозависимых тканей.

У больных с миомой матки в пременопаузальном возрасте часто (в 40-65%) развиваются дисфункциональные маточные кровотечения, а также гиперполименорея и менометроррагии, как следствие сопутствующих гиперпластических процессов эндометрия и патологических изменений в яичниках (кистозное изменение, гиперплазия тека-ткани, кисты и кистомы). Частота патологических кровотечений у больных с миомой матки в возрасте 40-50 лет составляет 48-58%.

Повышается частота сочетания миомы матки с аденомиозом (65-84%), обусловленная не только снижением апоптоза и повышением пролиферирующего потенциала клеток эндометрия, но и возрастным изменением структуры эндометрия. С возрастом базальный слой эндометрия глубже проникает в миометрий, поэтому создаются условия для развития аденомиоза. Ряд авторов считают, что поверхностный аденомиоз на пятом десятке лет имеет место у 85-90% женщин.

У большинства пациенток в этом возрастном периоде наблюдается быстрое увеличение миоматозных узлов, которое в совокупности с патологическими кровотечениями, гиперпластическими процессами эндометрия и анемией являются основными показаниями к операции удаления матки.

Необходимо подчеркнуть роль возраста в развитии гиперпластических процессов эндометрия. По данным Я.В. Бохмана (1989), если атипическая гиперплазия эндометрия у женщин до 40 лет без миомы матки встречается только у 5%, то в 40-50 лет она диагностируется у каждой третьей (31-32%); с 50 до 60 лет — у 44-46%.

На фоне очаговой гиперплазии рак эндометрия развивается в 0,4%; при тотальной ее форме в 20%; при атипической гиперплазии в 24-25% в течение ближайших 1-4 лет.

Конечно, не все гиперпластические процессы эндометрия переходят в рак, как и рак эндометрия может развиваться без предварительных гиперпластических трансформаций.

Необходимо принимать во внимание, что в этом возрастном периоде происходит снижение компенсаторных и адаптационных реакций в ответ на гормональную перестройку, что проявляется климактерическим синдромом. Если в общей популяции климактерический синдром наблюдается у 25-30% женщин, в основном перименопаузального периода, то при миоме матки он встречается в 2-2,5 раза чаще.

Сущность климактерического синдрома заключается в вазомоторных, эндокринно-обменных и нервно-психических нарушениях: приливы жара, потливость, сердцебиение, эмоциональная лабильность, нарушение сна, гиперхолестеринемия, ослабление процессов внутреннего торможения.

Функциональное состояние организма определяется степенью взаимного регулирования ЦНС, эндокринно-вегетативной реактивностью и другими системами, сохраняющими постоянство внутренней среды организма.

Угасание репродуктивной и гормональной функции яичников на фоне общей возрастной инволюции, накопление болезней (к этому возрасту не менее 5-6 хронических заболеваний), мутация антионкогенов (р53), повышенная экспрессия генов, тормозящих самоликвидацию «больных» клеток (с поврежденной ДНК) являются факторами, ведущими к развитию миомы матки и/или ее интенсивному росту.

Тяжелое течение климактерического периода у больных с миомой матки, которое наблюдается у каждой второй пациентки, обусловлено «расплатой» за отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, аборты, контрацепцию, нереализованную репродуктивную функцию, множество перенесенных гинекологических заболеваний (чаще воспалительного характера). Следует заметить, что у ряда больных с миомой матки сохраняются высокие защитно-приспособительные механизмы, которые обеспечивают вполне физиологическое течение пре- и перименопаузального периода.

Таким образом, наиболее типичными клиническими проявлениями миомы матки в пременопаузальном возрасте пациенток являются:

•    Быстрый рост миоматозных узлов, ранее существовавших или диагностированных впервые. •    Маточные кровотечения, сопровождающиеся хронической анемией (48%). •    Вторичные изменения в узлах миомы (14-16%). •    Гиперплазия и рак эндометрия (42%). •    Сочетание миомы матки с кистами и кистомами яичников (15%).

Постменопаузальный возраст. Менопауза у больных с миомой матки наступает на 1-3 года позже, чем у женщин без миомы.

Содержание эстрогенов, секретируемых яичниками, становится столь мало, что пролиферативные процессы в эндометрии не развиваются. Менструальный цикл прекращается, а с ним и циклические гормональные изменения, происходящие в гормональнозависимых тканях. Преобладающим эстрогеном является эстрон, с низкой гормональной активностью, но способный на молекулярном уровне усиливать экспрессию онкогенов и факторов роста. Тем самым повышенное содержание эстрона активизирует опухолевые процессы в матке.

Повышенный уровень эстрона наблюдается при ожирении, хронических заболеваниях печени, гипертекозе яичников, гиперплазии коры надпочечников.

Прогрессирует уменьшение массы и размеров яичников и матки в начале пременопаузы до 60 гр. к 55 годам, до 30 гр. — к 65-летнему возрасту. С наступлением менопаузы эндометрий атрофируется. Одновременно с инволюцией матки у большинства больных уменьшаются, регрессируют и полностью исчезают миоматозные узлы. Сохраняются маленькие фибромы с гиалинозом, которые не уменьшаются в силу особенностей стромального компонента.

Факторами риска отсутствия регрессии миомы матки или даже увеличения ее размеров являются: наличие кистом яичников, гиперплазия тека-клеток, гиперпластические процессы эндометрия на фоне или при отсутствии возрастной атрофии.

Продукция эстрогенов яичниками в постменопаузе настолько низкая, что удаление яичников не сопровождается сколько-нибудь заметным дополнительным снижением их содержания в крови или экскреции с мочой. В крови, оттекающей от яичников, содержание тестостерона и андростендиона повышено.

Со временем у пожилых и старых женщин изменяется даже тип телосложения, принимая черты андроидного. Во 2-м и 3-м десятилетиях постменопаузального возраста присоединяется системный остеопороз как результат апоптоза и резорбции костной ткани. Но этот процесс, как и неопластическая трансформация клеток при возникновении или длительно существующих опухолях (в том числе миомы матки), не являются гормонально зависимыми или гормонально обусловленными.

В постменопаузальном возрасте возникает скачок роста заболеваемости раком эндометрия, шейки матки, яичников.

Продукция гонадотропинов стабильно высокая (в несколько десятков раз выше по сравнению с показателями репродуктивного возраста). Доказано, что гонадотропины являются прямыми ингибиторами апоптоза и посредниками-индукторами пролиферации. Возрастных десятилетних различий в концентрации ФСГ и ЛГ установить не удалось. Каких-либо особенностей гормональных нарушений у больных с миомой матки в постменопаузе не выявлено.

Если миома матки не регрессирует в менопаузу и первые 1-2 года постменопаузы, дальнейшее ее существование сопровождается опасностью возникновения рака эндометрия, яичников, саркомы матки (чаще в толще миоматозного узла).

Известный отечественный онколог Я.В. Бохман (1987) считал, что «нерегрессирующая миома матки в постменопаузальном периоде является маркером онкопатологии органов репродуктивной системы».

Основными клиническими проявлениями нерегрессирующей миомы матки в постменопаузе являются:

•    Позднее наступление менопаузы (позже 50-51 года). •    Кровянистые выделения из матки. Периодически возникающие, повторные, однократные, мажущиеся, значительные после 1 года стойкой менопаузы. •    Отсутствие регрессии миоматозных узлов и возрастной инволюции матки в первые 1-2 года менопаузы. •    Патология эндометрия (железисто-кистозная гиперплазия, полипоз, атипическая, рецидивирующая гиперплазия, отсутствие атрофии эндометрия (увеличение М-эхо до 5-8 и более мм) в сочетании с миомой матки). •    Патология яичников (увеличение размеров, кистозное изменение, кисты, кистомы, гиперплазия тека-ткани) в сочетании с миомой матки. •    Хроническая анемия, не обусловленная другими причинами (заболевания крови, язвы желудочно-кишечного тракта).

Онкологическую настороженность должны вызывать:

   женщины с увеличенными размерами яичников в периоде вступления в постменопаузу. В первые 5 лет менопаузы их размеры снижаются на 15-20%, после 10 лет на 30-35%. К 60-70 годам на 50% от исходной величины (маленькие, сморщенные, атрофичные яичники).    женщины, вступающие в менопаузу: с большими размерами миоматозных узлов, с подслизистой локализацией, с центрипе-тальным ростом миомы, с рецидивирующей и атипической гиперплазией эндометрия, при сочетании миомы матки и аденомиоза II-III степени, при выраженном нейроэндокринном синдроме (ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия), при отсутствии регрессии миомы, существующей на фоне длительной возрастной инволюции матки. Этот вариант особенно опасный, так как пролиферативные процессы в миоматозных узлах гормонально независимы. Такие миомы являются этапом на пути превращения в саркому.

Фоном нерегрессирующей миомы матки в постменопаузе является:

♦    запоздалая менопауза; ♦    несвоевременное прекращение гормональной активности яичников; ♦    чрезмерная ароматизация андростендиона в жировой клетчатке за счет выраженного ожирения или заболевания печени; ♦    нарушение жирового и углеводного обмена; ♦    соматическая миграция клеток, как следствие накопления перенесенных и сопутствующих заболеваний, снижения иммунологической защиты, отрицательного воздействия окружающей среды, нарушенной экологии, снижения защитно-приспособительных реакций; ♦    патология яичников; ♦    гиперплазия (атипическая гиперплазия) и рак эндометрия (по нашим данным, их частота 56,7% и 13,9% соответственно).

Рост миомы матки в постменопаузе имеет гормонально независимый характер (низкий апоптоз, повышенная пролиферативная активность, нарушение ауто-и паракринной регуляции клеточно-межклеточного сообщества).

Частота

Миома матки является самым частым заболеванием у женщин репродуктивного возраста, составляя, по данным различных авторов, от 10 до 30%. Среди женщин при профилактических осмотрах впервые миома матки выявляется от 1 до 5% обследуемых, среди гинекологических больных до 30-35%.

При патоморфологическом исследовании 100 умерших женщин различного возраста миома матки выявлена у 77%. Множественность миоматозных узлов составила 84%.

Миома матки значительно реже встречается в молодом возрасте до 20-30 лет, составляя 0,9-1,5%. Чаще всего это так называемая наследственная миома, когда у матери, близких родственниц также имелось данное заболевание.

С годами частота миомы матки увеличивается. Рост частоты миомы матки возникает после 30 лет. Средний возраст выявления миомы матки составляет 32-33 года. Пик заболеваемости приходится на 35—45 лет.

Так как развитие опухоли в среднем занимает 5 лет, можно полагать, что начало возникновения узлов миомы матки приходится на 30 лет, когда у женщин накапливается несколько соматических, гинекологических заболеваний или нейроэндокринных изменений. Суммирование патологических факторов в этом возрасте вызывает мутацию клеток органов репродуктивной системы, что, вероятно, способствует возникновению миомы матки.

Для дальнейшего развития и роста узлов опухоли требуется дальнейшее накопление неблагоприятных факторов (отсутствие родов к 30 годам, аборты, длительная неадекватная контрацепция, воспалительные заболевания матки и придатков, стрессы, солнечная инсоляция, образование кист и кистом яичников и др.).

На 44-45 лет приходится самая высокая частота оперативных вмешательств (чаще всего это удаление матки), показанием к которым является быстрый рост миомы матки, ее большие размеры или сочетание миомы с патологией эндометрия и яичников.

Таким образом, тенденция к росту опухоли усиливается в период, предшествующий и совпадающий с климактерием, при накоплении факторов, вызывающих соматическую мутацию клеток, а также клеток гормонально-зависимых органов и тканей. На этот возраст приходится функциональное напряжение нейроэндокринной системы, регулирующей репродуктивную систему, снижение гормональной функции яичников, повышенная продукция гонадотропных и кортикоидных гормонов.

В первые два года после наступления менопаузы чаще всего происходит регрессия и исчезновение миоматозных узлов. Однако у 10-15% больных миома матки не исчезает. Это пациентки, вступающие в постменопаузу, с довольно большими размерами миома-тозных узлов (соответствующие величине 14-16 и более недель беременности); сочетание миомы матки с гиперплазией эндометрия, кистами и кистомами яичников, эндометриозом (аденомиозом) и другими факторами, которые оказывают друг на друга стимулирующее влияние.

Этиология

Этиология миомы матки до настоящего времени неизвестна, хотя исследователи довольно близко подошли к решению этого вопроса.

Известен традиционный взгляд на дисгормональную природу миомы матки. Много лет считали, что основной причиной ее возникновения является гиперэстрогения, гипергормонемия, в том числе локальная, недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла и соответственно прогестероновая недостаточность, хроническая ановуляция и повышенная продукция гонадотропных гормонов.

Одновременно публиковались данные о том, что у 70-75% больных содержание эстрогенов и прогестерона во время менструального цикла находилось в пределах нормальных значений.

Разнонаправленные данные были получены в отношении пролактина, а также гормональных рецепторов в тканях миомы и окружающего миометрия. Определение цитоплазматических рецепторов в ткани опухоли позволяет выявить чувствительность миомы матки к стероидам и обосновать назначение гормональной терапии.

Однако и здесь получены неоднозначные результаты. Ряд авторов выявили в миоматозных узлах повышенное содержание рецепторов Э2 и прогестерона по сравнению с отдаленными участками миометрия, но ниже, чем в эндометрии. Тем не менее сделано заключение, что по степени гормональной чувствительности ткань миомы ближе к ткани эндометрия, нежели миометрия.

Другие исследователи обнаружили колебания в содержании рецепторов Э2 и прогестерона, соответствующие данным здоровых женщин в процессе нормального менструального цикла, а также увеличение количества рецепторов к прогестерону в миоматозных узлах.

Анализируя данные литературы о гормональных колебаниях в периферической крови и содержании гормональных рецепторов в тканях миомы, создается впечатление гетерогенности этой распространенной опухоли и чрезвычайной вариабельности полученных данных, а также что сама миома матки, по-видимому, далеко не всегда не накапливает гормоны.

Патогенез

Патогенез миомы матки остается дискутабельным и до конца неизученным. Установлено, что образование зачатка миоматозного узла может происходить из трансформированных гладкомышечных клеток миометрия, точнее, из перицитов — мышечной оболочки тонкостенного сосуда матки.

Возникает активная зона роста, затем происходит рост опухоли без признаков дифференцировки и далее — рост опухолевого узла с дифференцировкой и созреванием миоцитов.

Изначально клетки миоматозного узелка дифференцируются из миобластов — клеток мезенхимального происхождения. Последние в течение всей постнаталь-ной жизни способны к дифференцировке в гладкомышечные клетки, что определяет процессы регенерации и заживления поврежденной структуры миометрия (после кесарева сечения, консервативно-пластических операций). Однако соматическая мутация клеток, которая накапливается в организме женщины к 35-45годам, а также гормональные нарушения, местные факторы риска, воспалительные заболевания, аборты и выскабливание матки могут вызвать неопластическую трансформацию незрелых и малых миоцитов, миобластов и фибробластов в миому.

Миоматозные узлы не имеют капсулы и окружены уплотненным слоем гистохимически измененного миометрия, который становится источником дальнейшего роста миоматозных узлов или образования «дочерних» миом, когда следующий миоматозный узел растет из ранее образовавшейся миомы.

Кроме того, лейомиоциты всех внутренних органов, в том числе и матки, имеют разный уровень дифференцировки, морфометрические и метаболические характеристики. Различают малые, средние и большие миоциты.

Малые миоциты — клетки камбиального слоя, малодифференцированные, небольших размеров, содержат крупное ядро, обладают повышенным пролифера-тивным потенциалом, располагаются чаще в трубных углах, по передней стенке, в области крупных маточных сосудов, в местах наиболее сложных переплетений гладкомышечных волокон.

Средние миоциты — относятся к типичным, морфо-функционально зрелым гладкомышечным клеткам, которые хорошо приспособлены к процессам растяжения и сокращения, именно они составляют основу популяции миометрия в репродуктивном возрасте женщины.

Большие миоциты являются конечными клетками мышечной дифференцировки, весьма чувствительны к повреждающим факторам и не способны к адаптации. Эти клетки присущи миометрию женщин более позднего возраста (40-50 лет). Наличие больших миоцитов в более раннем возрасте свидетельствует о преждевременном старении миометрия. Чаще всего это наблюдается у «пожилых» первородящих.

Морфо-функциональные проявления реактивности различных ГМК определяются характером их функциональной нагрузки и модулирующей силой воздействующих факторов (растяжение, гипертрофия, гиперплазия при беременности, длительное автоматическое сокращение и расслабление в процессе родового акта, уменьшение в размерах при послеродовой инволюции матки и др.).

Организация структуры гладких мышц всех висцеральных органов определяется их функциональной активностью и моторной деятельностью, для которой они предназначены. Нарушение их сократительной функции в результате болезни, гипо- или гиперфункции неизменно приводит к структурной перестройке.

Клиницисты выделяют поздний возраст (30 и более лет) первородящих как фактор высокого риска функциональной неполноценности матки, при котором в несколько раз увеличивается число осложнений беременности и родов, обусловленных нарушением сократительной деятельности матки.

При наличии факторов неблагоприятного воздействия (травматическое, гипоксическое, воспалительное) неопластическая трансформация клеток миометрия в миоматозные узлы происходит скорее всего на фоне структурно-функциональной неполноценности матки.

Понятно, что сохранение нормальной функциональной активности матки в репродуктивном возрасте, когда первые роды приходятся на 20-22 года, вторые на 25 лет, третьи на 30-34 года, является лучшей профилактикой преждевременного постарения клеток миометрия и миоматозного повреждения матки.

Разнообразие миом по морфологическому строению и гистохимическим особенностям (активная — неактивная) зависят, по-видимому, от родоначальной клетки, из которой и происходит миоматозный узел. Доказано, что миома матки имеет моноклональное происхождение, т.е., как всякая опухоль, развивается из одной клетки или клона клеток.

Выявлено, что при формировании и росте миомы матки изменяется фенотип миоцита. Из сократительного он переходит в синтетический, продуцируя коллаген, гликопротеиды, протеогликаны. Миоциты замуровываются в соединительнотканный матрикс, прогрессирует разобщение контактного взаимодействия клеток миометрия. Разобщение клеток и потеря ингибирующего влияния со стороны окружения ведет к стимуляции процессов пролиферации, так как клетки начинают активно обмениваться ростовыми факторами.

В большинстве случаев (чаще при простой миоме) рост узла обусловливается не столько пролиферативной активностью, сколько усилением синтеза внеклеточного матрикса и гипертрофией миоцитов. Возможно, процесс гипертрофии следует отнести к компенсаторному, так как он уменьшает разобщенность клеток.

Нарушение клеточно-межклеточных взаимодействий первично или вторично связано с продукцией ростовых факторов — переносчиков митогенного сигнала клетки, которые усиливают их деление и дифференцировку.

Именно через ростовые факторы опосредовано действие эстрогенов, прогестерона, гонадотропинов и стрессовых гормонов.

Без открытия действия системы ростовых факторов, куда входят факторы роста, их клеточные специфические рецепторы, связывающие белки, регулирующие количество ФР, ни одному автору не удалось доказать прямое опухолевое воздействие эстрогенов в организме человека.

Считают, что именно факторы роста вместе с гормонами составляют молекулярную основу многих физиологических и патологических процессов: воспаление, иммунный ответ, опухолевый процесс, координация защитно-приспособительных реакций, неоангиоvенез.

В развитии миомы матки особое значение имеют различные факторы роста.

ИПФР — увеличивает в ядре накопление ДНК, после чего клетка обязана войти в митотический цикл. При миоме завершению клеточного цикла мешает активная экспрессия некоторых генов (с-myc). Этот фактор роста потенцирует и усиливает воздействие гонадотропинов, ФСГ, Э2 и прогестерона на клетки матки и эндометрия, стимулирует образование рецепторов к ЛГ. Экспрессия ИПФР возрастает под влиянием гормона роста, эстрогенов (эстрадиол), прогестерона, паратиреоидного гормона. Доказана эстрогенная зависимость экспрессии ИПФР в матке (миометрий, эндометрий), яичниках, молочных железах. Добавление эстрадиола к культуре клеток миомы матки приводит к возрастанию экспрессии ИПФР и Ki 67 — важнейшего антигена пролиферации. Доказано, что клетки миомы матки экспрессируют ген, кодирующий синтез ИПФР. При миоме содержание этого фактора значительно повышено. ИПФР подавляет процессы апоптоза, стимулирует образование фибробластов и эндотелиальных клеток за счет экстрацеллюлярного матрикса.

ЭФР — воспроизводит многие эффекты эстрогенов, так как взаимодействует с аналогичными гормональными рецепторами. Рецепторы ЭФР по структуре сходны с некоторыми онкогенами, которых много в эмбриональных тканях, пролиферирующем эпителии, эктопическом и злокачественном эндометрии, опухолях матки, молочных желез, желудочно-кишечном тракте, печени. Эстрогены воздействуют через ЭФР, поддерживая клеточную пролиферацию. Индуцирует протоонкогены c-fos, c-myc. Наиболее тесно кооперирует с ИПФР.

Такие ростовые факторы, как СЭФР, ТФР, ФРФ, играют важнейшую роль в процессе неоангиогенеза, модуляции роста новых сосудов, кровоснабжающих миоматозные узлы и способствующих их росту и развитию иногда до очень больших размеров.

СЭФР — является важнейшим фактором, определяющим процессы образования новых сосудов синусоидного типа и повышенную сосудистую проницаемость. Гипоксия ткани внутри узла стимулирует экспрессию СЭФР и нарушает водно-электролитный баланс в миоме (отек узла). Сосуды, которые вновь образуются при росте миомы матки, резко отличаются от нормальных. Они капиллярного типа, лишены мышечной оболочки, синусоидного типа, с низкорезистентным кровотоком, независящим от тонуса матки.

ТФР — является структурным аналогом ЭФР, он является сильным митогеном для фибробластов и эпителиальных клеток. При эпителиоидных миомах его экспрессия значительно повышена. Является аутокринным фактором роста для опухолей матки, яичников, молочных желез. Стимулирует экспрессию мРНК для ТФР. ТФР обладает прежде всего иммуноподавляющим действием, чем отличается от других факторов роста. Снижение активности клеточного иммунитета играет определенную роль в патогенезе миомы матки.

ФРФ — контролируется исключительно прогестероном, осуществляет пролиферацию клеток стромы матки, воспроизводит многие эффекты ИПФР.

Повреждение структуры матки (травма при выскабливании, воспаление, гипоксия, преждевременное постарение ГМК, нарушение соотношения малых и средних миоцитов при аномалиях развития матки, разобщение клеточно-межклеточной кооперации, соматическая мутация клеток) вызывает экспрессию факторов роста, искажающих нормальную реакцию миометрия и/или эндометрия на гормональную и другие взаимодействия, что наиболее часто способствует миоматозному изменению матки и гиперпластическим процессам в эндометрии.

Именно многофакторность в генезе миомы матки объясняет столь частое ее распространение с повышением возраста, при наличии осложненного гинекологического и соматического анамнеза, различных гормональных отклонений или без них, сочетание с патологией других гормонально-зависимых органов.

Разнообразие факторов, участвующих в возникновении и развитии миомы матки, объясняет и неоднородность миоматозных узлов по локализации, распространенности, темпу и характеру роста, морфогисто-химическим особенностям и клиническому проявлению.

Различные факторы роста оказывают свое действие на фазы митотического клеточного цикла, а также на две важнейшие точки его регуляции: ограничительную точку, в которой клетка нацеливается (обязана) вступить в S-фазу, и точку, расположенную в начале перехода от покоя Go к активности G1.

Повышенная экспрессия некоторых факторов роста, генов пролиферации и апоптоза нарушают нормальный митотический цикл клетки, искажают его, растягивают, прекращают в одной из фаз, что и происходит при миоме матки, где митотическая активность низкая или отсутствует.

В последние годы выявлено нарушение соотношения процессов пролиферации и апоптоза в развитии миомы матки, аденомиоза, эндометриоза, которые столь часто сопутствуют друг другу.

Роль апоптоза в развитии миомы матки в настоящее время изучена недостаточно.

Апоптоз, как известно, запрограммированная гибель неполноценных клеток, которые заражены вирусом, имеют генетические нарушения — повреждения ДНК или просто постаревших, утративших свою функциональную активность, а также ненужных, лишних клеток, что имеет место в онтогенезе.

При развитии опухолевого процесса снижается регуляция апоптоза, связанная с повышенной экспрессией белков семейства ФНО (bax, c-myc, bcl-2). Белку bcl-2 отводится ключевая роль в регуляции апоптоза, bах — определяет скорость процесса апоптоза.

Повышение процесса апоптоза и соответственно уменьшение размеров опухоли связывают с лекарственными препаратами цитохрома и агонистами гонадотропина.

В индукции апоптоза важная роль принадлежит белку р53, который способствует задержке клетки в фазе клеточного цикла G1.

При повреждении ДНК под действием ионизирующего излучения или УФ-лучей происходит активация экспрессии гена р53, который защищает организм от мутантных клеток, способных к злокачественной трансформации. Мутация гена р53 позволяет клеткам с поврежденной ДНК сохранять жизнеспособность в митозе, что приводит к опухолевой трансформации.

Подавляют апоптоз аденовирусы, цитомегаловирус, вирус герпеса человека, поэтому заболевания, связанные с перенесенной вирусной инфекцией, часто являются преморбидным фоном миомы матки.

На основании знаний регуляции апоптоза используется ряд препаратов, воздействующих на этот процесс (антиоксидантные препараты, препараты, регулирующие концентрацию кальция).

Наиболее эффективным для коррекции апоптоза является регуляция апоптозоспецифических генов. Именно генная терапия считается наиболее перспективным направлением в лечении ряда гормонально-обусловленных опухолей органов репродуктивной системы. Генно-терапевтические подходы позволяют либо усиливать действие отдельных генов, например гена bcl-2, либо ослаблять их экспрессию (р53). Для селективного подавления экспрессии генов в настоящее время используют технику антисмысловых олигонуклеотидов (антисенсов), которые снижают синтез определенных белков, что влияет на регуляцию апоптоза.

Подавление гена bcl-2 в экспериментах с культурой клеток, позволяет клиницистам надеяться на эффективность терапии антисенсов для лечения доброкачественных и злокачественных опухолей человека.

Антисенсы вызывают ингибирование процессов пролиферации и дедифференцировки клеток.

Классификация миом матки

Существует множество классификаций миом матки, но все они носят морфологический характер. Ни в одной классификации нет данных о характере роста миоматозных узлов, особенностях клинического течения, прогностическом значении выделяемых морфологических вариантов.

Для клинициста эти факторы должны иметь значение с точки зрения ведения этих больных, объема оперативного вмешательства, возможности гормонального лечения. Несмотря на то, что «обычные» миоматозные узлы состоят в основном из стромального компонента, применяются попытки их консервативного лечения гормонами (гестагены, андрогены, агонисты гонадотропинов). Основным методом лечения лейомиом с множественными узлами и активными зачатками роста является консервативная миомэктомия, при которой удаляют до 35—40 узлов опухоли, тем не менее через 3-5 лет у 30% пациенток возникают рецидивы. Известно множество пациенток, которым операция миомэктомии производилась повторно (2-4 раза). Известно, что именно миомэктомия сопровождается образованием большого количества спаек.

I. Классификация миом по локализации и направлению роста в матке

Подбрюшинная — расположена несколько ниже серозной поверхности. Растет в сторону брюшной полости. Может быть на широком основании или на ножке. Узлы миомы на ножке могут прикрепляться к смежным структурам (кишечник, сальник, брыжейка) и развивать вторичное кровоснабжение. Теряя первичное кровоснабжение от матки, миома становится «паразитирующей лейомиомой». Миомы могут расти и между широкими связками — интралигаментарная миома.

Подслизистая — расположена под эндометрием. Она может быть на широком основании или на ножке. Миомы на ножке могут рождаться через цервикальный канал, и в этих случаях они подвержены перекручиванию и инфицированию.

Межмышечная — наиболее часто встречается, развивается в толще мышечной стенки.

II.    Классификация по расположению по отношению к оси матки

Шеечная (цервикальная) (2,6%) — растет во влагалище, вызывая инфекционные осложнения;

Перешеечная (истмическая) (7,2%) — часто вызывает боль и проблемы с мочевым пузырем;

В теле матки (корпоральная) (90,2%) — наиболее частое месторасположение.

III.    Классификация ВОЗ (1997 г.)

Обычная лейомиома — зрелая доброкачественная опухоль. Источником развития могут быть гладкие мышцы матки и стенки сосудов — артерий, вен и капилляров. Макроскопически опухоль представляет собой четко отграниченный узел плотной консистенции, окруженный слегка склерозированными тканями, что создает впечатление наличия капсулы, хотя таковая в миоме отсутствует.

Нередко опухоль сохраняет анатомическую связь со стенкой сосуда. Тогда на большом протяжении она интимно связана с мышечным слоем сосуда. Рост узла направлен в сторону мягких тканей без нарушения целостности эндотелия. Узлы опухоли от окружающих тканей отграничены гиалинизированной прослойкой соединительной ткани. Митозы в ядрах не обнаруживаются.

Микроструктура миомы меняется в зависимости от ее «возраста». В молодых растущих опухолях строма построена из молодых аргирофильных волокон с небольшим количеством фиброцитарных элементов. На границе опухоли с окружающими тканями реактивные изменения могут быть выражены слабо и опухоль нечетко ограниченна, что создает впечатление инфильтрирующего роста, хотя он миоме совершенно не характерен.

С течением времени количество стромы увеличивается, мышечные клетки атрофируются, вследствие чего опухоль приобретает характер фибромиомы и превращается в четко ограниченный узел. Строма миомы и особенно стенки сосудов подвергаются гиалинозу. Как выражение дистрофических процессов и инволютивных изменений возможны пикноз ядер мышечных клеток, появление уродливых форм, вакуолизация цитоплазмы. При этом создается картина полиморфизма, как бы связанного с дальнейшей катаплазией и озлокачествлением опухоли.

Своеобразие строения узлов различной локализации может быть объяснено различными паренхиматоз-но-стромальными соотношениями в различных слоях миометрия. В наружном слое стромы больше, по сравнению со средним и внутренним слоями, т.е. опухолевый узел в том или ином слое «повторяет» строение того слоя миометрия, из которого он впервые образовался.

Субсерозные узлы имеют соотношение паренхимы и стромы 1 : 3. В узлах преобладает соединительная ткань, поэтому эти узлы имеют структуру фибромиомы.

Узлы, расположенные в среднем слое, и особенно во внутренних слоях миометрия, где соотношение паренхимы и стромы 2:1, относятся к лейомиомам матки.

Межмышечный (интрамуральный узел), как и средний слой, занимает промежуточное положение.

В подслизистых узлах и внутреннем слое миометрия выявляется большое количество гликогена, рибонуклеопротеидов, повышенная активность ферментов (ЛДГ и ЩФ), поэтому эта миома в отличие от под-брюшинной обладает способностью к более быстрому росту.

В узлах миомы матки нередко возникают нарушения ее питания, приводящие к отеку и некробиозу ткани с последующим омертвением, образованием очагов некроза и кист. На периферии таких очагов происходит усиленная пролиферация клеток опухоли и ее стромальных элементов с полиморфизмом клеточных структур.

Хотя макроскопически опухоль четко очерчена, при гистологическом исследовании границы ее сливаются с окружающим ее миометрием. По мере удлинения срока существования опухоли количество соединительной ткани увеличивается, она становится более грубой, гиалинизируется.

Клеточная лейомиома состоит из мышечных клеток округлой формы. Пучки клеток контурируются плохо, зато хорошо выделяются ядра. Обычно клетки сохраняют единообразие. Митозов мало, или они отсутствуют вообще.

«Причудливая» лейомиома. Наибольшие трудности представляет диагностика «странной» или «причудливой» миомы. Она состоит из округлых мышечных клеток, содержит помимо этого крупные клетки полигональной формы, которые часто бывают многоядерными, и поэтому при морфологическом исследовании опухоль может быть принята за саркому. Однако отсутствие инфильтративного роста, малочисленность или отсутствие митозов позволяет подтвердить ее доброкачественный характер.

Эпитедиоидная лейомиома (лейомиобластома) — встречается редко.

Это доброкачественная опухоль из гладкой мышечной ткани. Наиболее характерной составной частью опухолевой ткани являются сосуды, расположение и количество которых определяет группировку опухолевых клеток. Митозов немного, в большинстве случаев они отсутствуют. Происхождение эпителиальной лейомиомы связано с элементами сосудистых стенок, поэтому их считают ангиолейомиомами.

Внутрисосудистый лейомиоматоз, или «метастазирующая» лейомиома, — опухоль, имеющая гистологически все черты доброкачественности, но способная давать рецидивы и метастазы в сосудистые щели. Растет в просвет сосуда. Клетки ее могут отрываться и перемещаться в легкие, желудок, где развивается миоматозный узел (по морфологии абсолютно идентичен родоначальной миоме).

Растущая (пролиферирующая) лейомиома — опухоль с наличием зон пролиферации, которые располагаются чаще по ее периферии, реже — в ее толще. Очаги пролиферации наблюдаются вокруг сосудов синусоидного типа. В очагах пролиферативного роста повышена интенсивность окислительно-восстановительных процессов и щелочной фосфатазы. В них различаются пролиферирующие клеточные элементы мышечной и адвентициальной оболочки сосудов, которые вначале имеют вид муфт, затем трансформируются в гладкомышечные тяжи, врастающие, а затем сливающиеся с окружающей тканью опухоли.

Малигнизирующиеся лейомиомы (миомы с явлениями предсаркомы) характеризуются наличием мультицентрических очагов, в которых имеется атипия ядер и клеток. Отмечаются клетки со светлыми более крупными ядрами, овальной или округлой формы. Иногда встречаются многоядерные клетки, напоминающие атипичные миобласты с большими гиперхромными ядрами. Гиперхроматоз ядер увеличенных мышечных клеток имеет диагностическую ценность при определении малигнизации лейомиом. Цитоплазма клеток с гиперхромными ядрами базофильная. Могут наблюдаться клетки с фигурами митоза, в том числе и атипическими.

Таким образом, группа доброкачественных опухолей миометрия весьма разнородна по характеру морфологического строения, по типу и биологическим особенностям роста.

IV. Классификация Н.А. Краевского, А.В. Смольянникова, Д.С. Саркисова (1993 г.)

Лейомиома (фибромиома) относится к числу наиболее частых новообразований. Встречается преимущественно в возрасте старше 35 лет. В постменопаузе наблюдается реже. Микроскопически опухоль аналогична лейомиоме других органов.

Клеточная леомиома — мягковатая опухоль с четкими границами, часто располагается интрамурально. Микроскопически богата клетками, состав их полиморфен; преобладают клетки с вытянутыми, несколько укрупненными ядрами. Митотическая активность низкая. В период беременности эта опухоль может быстро расти.

«Причудливая» лейомиома содержит крупные причудливой формы гиперхромные ядра, включая многоядерные гигантские клетки. Эти клетки могут быть единичными либо множественными, занимая значительные участки среди обычных мышечных клеток опухоли. Чаще всего эти клетки располагаются в виде гнезда в участках с дистрофическими изменениями типа гиалиноза и миксоматозных изменений. В отдельных случаях в опухоли обнаруживают одновременно картины клеточной и «причудливой» лейомиомы. Такие опухоли трудно отличимы от лейомиосаркомы. Полезным дифференциально-диагностическим критерием является митотическая активность, которая обычно низкая.

Лейомиобластома (эпителиоидная лейомиома) — опухоль, в которой преобладают мышечные клетки округлой и полигональной формы с ацидофильной цитоплазмой и перинуклеарной зоной просветления, частично или полностью окружающей ядро. Митозы редки или отсутствуют. Иногда можно видеть переходы этих клеток в вытянутые мышечные клетки.

Среди других исключительно редких вариантов следует указать «метастазирующую лейомиому» — опухоль доброкачественную, но метастазы которой находят в легких. Предполагают, что в таких наблюдениях речь идет о первично-множественных опухолях, а не об их метастазировании. Гистологически опухоли в матке и легких имеют аналогичное строение — лейомиомы с признаками морфологическолй доброкачественности. Распространение лейомиомы по венам матки и малого таза — редкая неизученная патология. Обозначается термином «интравенозный ле-омиоматоз». Проводят дифференциальный диагноз с «эндолимфатическим стромальным миозом», лейомиосаркомой и метастазирующей лейомиомой.

V. Классификация миомы матки по Г. Аккерман (1997 г.)

Описано много вариантов развития миомы матки. Основные из них — следствие вторичных изменений и выявляются приблизительно в 65% случаев. Эти изменения включают гиалиновую дегенерацию (63%), мукоидную или миксоматозную дегенерацию (19%), кальциноз (8%), кистозную дегенерацию (4%), жировое перерождение (3%).

Красная дегенерация (присутствует в 3% случаев) может быть причиной абдоминальных болей, рвоты и лихорадочного состояния. Эти изменения обусловлены развивающимся коагуляционным некрозом и часто сочетаются с беременностью или возникают при приеме контрацептивных средств.

Апоплектическая лейомиома патогенетически связана с красной дегенерацией. Она определяется у пациенток, принимающих контрацептивные средства, и характеризуется наличием звездообразных зон кровоизлияний внутри пролиферирующих гладкомышечных узлов с немногочисленными или отсутствующими митозами.

Отечная дегенерация характеризуется накоплением отечной жидкости. Часто сочетается с отложением коллагена. Эти изменения могут симулировать интравенозный лейомиоматоз или слизеподобную лейомио-саркому.

Лейомиома с лимфоидной инфильтрацией может симулировать злокачественную лимфому из-за наличия воспалительного компонента, который определяется маленькими лимфоцитами, иммунобластами и плазмацитарными клетками. Могут присутствовать центры роста. Окружающий миометрий не изменен.

Клеточная лейомиома обнаруживается в тех опухолях, где имеется увеличение клеточности, но среди повышенной митотической активности нет атипических митозов. Этот вид миомы развивается на фоне простой миомы. Дифференциальный диагноз следует проводить с лейомиосаркомой и эндометриальными стромальными неоплазмами.

Атипическая, аномальная, многоядерная или плеоморфная леомиома содержит аномальные опухолевые клетки различные по форме и размерам, гиперхромные ядра, многоядерные формы, но без увеличения митотической активности. Они могут возникать спонтанно, но часто выявляются у пациенток, принимающих прогестиновые препараты.

Митотически активная лейомиома относится к опухолям с 5-15 митозами на 10 полей зрения и без цитологических признаков атипии.

Лейомиолипома содержит смесь гладкомышечных клеток и зрелую жировую ткань. Считают, что липома — результат адипозной метаплазии в лейомиоме.

«Палисадная» лейомиома характеризуется увеличением ядерного компонента.

Доброкачественная лейомиобластома (чистая клеточная или эпителиоидная лейомиома) частично или полностью состоит из округлых или полигональных клеток. Смешивание эпителиоидных клеток и переплетенных структур происходит чаще, чем обнаруживаются варианты с одноморфной структурой.

«Паразитическая» лейомиома аналогичная маточной, которая располагается отдельно от матки, кровоснабжается от сосудов сальника, стенки малого таза или других внутрибрюшинных структур, например от стенки слепой кишки.

Лейомиома с дифференцировкой скелетной мускулатуры.

Диффузный лейомиоматоз. При этой форме в миометрии определяются множество лейомиом, многие микроскопического размера.

Интравенозный лейомиоматоз характеризуется ростом зрелых гладкомышечных клеток внутри просвета маточных вен, или вен таза. Это часто сочетается с типичными лейомиомами матки. Клинически этот процесс симулирует одну из разновидностей эндометриальной саркомы, известной как эндолимфатический стромальный миоз. Митотическая активность низкая или отсутствует. Диссеминация происходит по сосудам круглой связки, маточным и подвздошным венам, далее по нижней полой вене и в правое предсердие. Однако отделенные метастазы редкие, прогноз благоприятный.

VI. Гистологическая характеристика миом матки (по С. Hamlin, N. Finkler, 1992)

Гистологическое строение некоторых миоматозных узлов необходимо дифференцировать со злокачественными опухолями матки, что в некоторых случаях является весьма непростым, вследствие схожести морфологической картины.

Клеточная миома. Отличительной особенностью этой опухоли является большое количество клеточных элементов по сравнению с соединительной тканью. Обычно клетки сохраняют единообразие. Митозов мало (количество митозов менее 5 на 10 полей зрения) или их нет вовсе. Атипия отсутствует. В клетках хорошо контурируются ядра. Маленькие по размеру клетки со скудной цитоплазмой делают похожей данный тип миомы на стромальную опухоль.

Атипическая миома. Отличительной особенностью данной опухоли является наличие атипических клеток, располагающихся либо по всему миоматозному узлу диффузно, либо группирующихся отдельными пучками. Многоядерные гигантские клетки могут быть многочисленными или иметь необычный вид, главный дифференциально-диагностический признак — низкая митотическая активность (менее 5 митозов на 10 полей зрения), атипия сама по себе не может быть критерием злокачественности, а может стать результатом воздействия гормональных факторов.

Доброкачественная метастазирующая лейомиома — это редкий синдром, при котором гистологически доброкачественная миома матки проникает за пределы ее обычного месторасположения.

Эпителиоидная миома. Иногда эту опухоль называют «причудливой». Данный тип миомы включает лейомиобластому и светлоклеточную миому. Эта миома не особенно отличается от других видов миом, однако она значительно мягче. Обычно она является одиночной и крайне редко множественной. Гистологически клетки имеют округлую форму (в норме строение клеток преимущественно веретенообразное) с гигантскими множественными ядрами. Опухоли редко метастазируют, что подчеркивает их доброкачественность, имеют преимущественно округлые или полигональные клетки с ацидофильной цитоплазмой и перинуклеарное клеточное пространство, митозов немного или они отсутствуют.

Метастатическая (внутривенный лейомиоматоз — ВВЛ) — это редкий синдром, характеризующийся доброкачественными узелками, растущими в просвете вен. Эта форма встречается крайне редко и характеризуется бессимптомностью течения. В большинстве случаев ВВЛ представляет собой узелки в миометрии с червеобразными выростами в маточные вены, рост никогда не происходит в артериях и клеточный состав идентичен обычной миоме. Иногда из-за выраженной гиалинизации гладкие клетки не идентифицируются. В некоторых случаях ВВЛ выросты достигают нижней полой вены и правого предсердия. На сегодняшний момент нет четких данных об источнике ВВЛ: либо источником опухоли является миометрии, либо мышечные элементы венозной стенки. Лейомиомы имеют все черты доброкачественности, но способны давать рецидивы и метастазы в сосудистые щели.

Диссеминированный перитонеальный лейомиоматоз — крайне редкое доброкачественное состояние, характеризующееся наличием множества мелких узелков на поверхности брюшины, симулирующих метастатическую карциному.

Ведущим критерием в характеристике миоматозных узлов является определение функционального состояния мышечных волокон, степени их пролиферации, дифференцировки и атипии. В практике врача-клинициста правильное понимание данных характеристик является ключом к обоснованной патогенетической терапии заболевания. Гистологически доброкачественные миомы могут маскироваться под злокачественные опухоли.

VII. Классификация, рекомендованная М3 РФ, из раздела МКБ-Х

МКБ-Х — Международная классификация болезней десятого пересмотра определяет 4 варианта миомы матки:

Д 25.0. Подслизистая лейомиома Д 25.1. Интрамуральная лейомиома Д 25.2. Субсерозная лейомиома Д 25.9. Лейомиома неуточненная (первичный гинекологический осмотр)

Так как перечисленные формы могут иметь различные сочетания, в диагнозе дополнительно указывается локализация, которая требует радикального и срочного вмешательства («подслизистое расположение миоматозного узла», «перекрут ножки субсерозной миомы», «межмышечный миоматозный узел больших размеров» и т.д.).

Из всех приведенных классификаций следует, что по морфологической структуре миома матки не только весьма разнообразная: от обычной (фиброма) до метастатической (интравенозный лейомиоматоз) и перитонеального лейомиоматоза, но и весьма непростая в морфологической трактовке.

Источник: http://www.medn.ru/statyi/mioma-matki-simptomy.htm...