Предстательная железа - простата

Аденома простаты и РАК простаты

Всеволод Борисович Матвеев Всеволод Борисович Матвеев
Д.м.н., проф., заведующий отделением урологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
Мария Игоревна Волкова Мария Игоревна Волкова
Ст. науч. сотр. отделения урологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

Широкое внедрение оценки простатического специфического антигена (ПСА) в клиническую практику привело к «миграции» стадии рака предстательной железы (РПЖ) в сторону локализованных форм заболевания и закономерному увеличению доли радикальных методов терапии данной группы больных. В течение 10 лет после радикальной простатэктомии (РПЭ), дистанционной и внутритканевой лучевой терапии (ЛТ) или аблации у 27–53% пациентов развивается рецидив опухоли, по поводу которого в 16–53% случаев проводится лечение 2-й линии.

В 1999 г. в исследовании C.R. Pound было показано, что ни у одного больного рецидивы не диагностируются без сопутствующего повышения ПСА. С тех пор изолированное повышение этого маркера без клиникодиагностических признаков опухоли стали расценивать как ПСА-рецидив или так называемый биохимический рецидив. Определения биохимического рецидива после разных методов радикального лечения существенно различаются.

Определяемый ПСА после РПЭ может свидетельствовать как о рецидиве, так и о резидуальной ткани простаты без опухоли, оставленной по краю разреза. С целью стандартизации определения ПСА-рецидива после РПЭ предлагались различные пограничные значения маркера. Согласно решению международного консенсуса биохимическим рецидивом после хирургического лечения считается повышение ПСА >= 0,2 нг/мл как минимум в 2 измерениях.

Абсолютного значения пограничного уровня ПСА при рецидиве после ЛТ не существует. До 2006 г. общепринятым являлось определение ПСА-рецидива после ЛТ ASTRO (1996): повышение ПСА в 3 последовательных измерениях, выполненных с интервалом >= 6 мес. Однако данное определение не валидизировалось в отношении риска метастазирования и смерти от РПЖ. В связи с этим в 2006 г. на основании анализа специфической выживаемости было разработано новое определение ПСА-рецидива после ЛТ: увеличение ПСА на 2 нг/мл по сравнению с минимальным достигнутым значением маркера (надиром).

Относительно биохимического рецидива после аблативного лечения РПЖ нет единого мнения. Разные исследователи предлагают применять пограничные значения ПСА от 0,5 нг/мл до 1 нг/мл, определение ASTRO, а также прирост ПСА относительно надира.

C.R. Pound показал, что через 5 лет после регистрации биохимического рецидива РПЖ прогрессирование заболевания приводит к смерти 4%, а через 15 лет — 15% больных, подвергнутых РПЭ. При этом медиана времени от момента повышения ПСА до появления метастазов составляет 8 лет, а интервал от даты диагностики метастазов до смерти — 5 лет. Только 15% больных с биохимическим рецидивом в итоге умрет от прогрессирования, а смерть наступит не ранее чем через 13 лет после времени повышения ПСА. Теоретически именно данная категория пациентов с ПСАрецидивом нуждается в проведении лечения. В остальных случаях любые меры не окажут терапевтического значения, но при этом будут ассоциированы с соответствующими побочными эффектами. В связи с этим возникает серьезная проблема выделения группы высокого риска метастазирования среди больных с биохимическим рецидивом.

С целью выявления факторов риска отдаленных метастазов при ПСА-рецидиве проводились многочисленные исследования. У больных, подвергнутых РПЭ, важнейшими факторами неблагоприятного прогноза метастазов считаются кинетика ПСА (скорость роста ПСА > 0,75 нг/мл/год, время удвоения ПСА < 6–10 мес) и признаки первичной опухоли (pT>T2, N+, сумма Глисона > 6). Отсутствие перечисленных факторов свидетельствует о том, что наиболее вероятным источником маркера служит местный рецидив. У облученных пациентов метастазы, вероятнее всего, служат причиной ПСА-рецидива при повышении маркера сразу после лечения (<1,5 лет) и коротком (<12 мес) времени удвоения ПСА.

Диагностическая эффективность методов, применяемых в рутинной практике для выявления источника ПСА-рецидива, резко ограничена. Сканирование костей позволяет обнаружить метастазы только у 9% пациентов, при этом частота положительных результатов при ПСА < 40 нг/мл едва достигает 5%. Компьютерная томография дает возможность выявить опухолевый очаг только в 14% наблюдений. Магнитно-резонансная томография с эндоректальной катушкой позволяет диагностировать 50% местных рецидивов. В небольших сериях наблюдений позитронно-эмиссионная томография показала удовлетворительную чувствительность, однако эффективность метода напрямую зависит от уровня ПСА. У оперированных больных рутинная биопсия ложа простаты не показана. После облучения ASTRO не рекомендует биопсию простаты; Европейское общество урологов (EAU) считает биопсию обязательной при планировании спасительной РПЭ (через >= 18 мес после лечения).

Возможными подходами к ведению больных с ПСА-рецидивом РПЖ представляются динамическое наблюдение, спасительное местное лечение с целью эрадикации всех опухолевых клеток и паллиативная гормонотерапия (ГТ).

Как уже было отмечено выше, в большинстве случаев клиническое прогрессирование ПСА-рецидива после РПЭ реализуется крайне медленно. Однако показатель Глисона > 7, возникновение ПСА-рецидива через <= 2 года после окончания первичного радикального лечения, а также время удвоения ПСА < 10 мес ассоциированы с достоверным уменьшением выживаемости без метастазов. В связи с этим динамическое наблюдение можно рекомендовать больным с ожидаемой продолжительностью жизни < 8 лет, суммой Глисона <= 7, ПСА-рецидивом, возникшим через > 2 года после радикального лечения, и временем удвоения ПСА > 10 мес.

Тщательно отобранным пациентам с повышением ПСА после РПЭ, обусловленным местным рецидивом, возможно проведение спасительной лучевой терапии (СЛТ). Ее лечебное значение не доказано. После окончания облучения неопределяемый ПСА регистрируется у 60–90% больных, однако в течение последующих 5 лет повторный ПСА-рецидив диагностируют в 10–45% случаев. Важнейшим фактором прогноза выживаемости без повторного ПСА-рецидива по окончании СЛТ является уровень ПСА до облучения. В разных исследованиях пограничное значение прогностически значимой концентрации ПСА колеблется от 0,5 до 2,5 нг/мл. СЛТ в дозе > 64 Гр достоверно увеличивает выживаемость без ПСАрецидива. На основании этих данных СЛТ рекомендуется больным с повышением ПСА после РПЭ < 1,5 нг/мл с обоснованным подозрением на местный рецидив. Доза облучения, подводимая на ложе предстательной железы, должна быть > 64 Гр.

Крупных исследований, посвященных паллиативной ГТ при ПСА-рецидиве после радикальных методов лечения, не проводилось. Оптимальные время начала, режим и вид эндокринного лечения у данной категории больных не определены. В регистровом исследовании ранняя ГТ приводила к увеличению времени до метастазов в группе неблагоприятного прогноза (сумма Глисона > 7, время удвоения ПСА < 10 мес), не влияя на общую выживаемость больных с ПСАрецидивом после РПЭ. Возможными видами паллиативной ГТ являются кастрация, максимальная андрогенная блокада, монотерапия антиандрогенами и периферическая андрогенная блокада. В 2 проспективных исследованиях интермиттирующая ГТ при ПСАрецидиве после радикального лечения РПЖ позволила добиться удовлетворительных результатов. Факторами прогноза прогрессирования являлись возраст < 70 лет, сумма Глисона > 7 и категория N+, что необходимо учитывать при отборе больных для проведения интермиттирующей андрогенной аблации.

Среди больных с биохимическим рецидивом РПЖ после ЛТ 5 лет переживает 76% мужчин. Важнейшими факторами неблагоприятного прогноза появления отдаленных метастазов считаются надир ПСА >= 1,5 нг/мл и сумма Глисона > 6. Проведение ГТ достоверно увеличивает 5-летнюю выживаемость без отдаленных метастазов, но данная закономерность сохраняется только в подгруппе пациентов с малым временем удвоения ПСА, т. е. высокой вероятностью того, что повышение ПСА обусловлено метастазированием опухоли. Среди больных со временем удвоения ПСА больше года андрогенная аблация не влияет на результаты лечения. На основании этих данных Pinover и соавт. разработали алгоритм выбора лечебной тактики при ПСА-рецидиве после ЛТ, принятый во многих клиниках мира. Пациентам со временем удвоения ПСА >= 12 мес, надиром ПСА < 1,5 нг/мл и суммой Глисона < 7 может быть рекомендовано динамическое наблюдение; также под тщательным наблюдением могут находиться информированные пациенты с суммой Глисона 7–10. Во всех остальных случаях предпочтительным методом является паллиативная ГТ. Таким образом, ГТ рекомендуется больным, не подходящим для проведения радикального спасительного лечения и динамического наблюдения. В настоящее время к данной категории относится 92% случаев рецидивирования РПЖ после облучения. Принципы ГТ аналогичны таковым при лечении распространенного РПЖ. Наиболее часто для ГТ данной категории больных используются препараты группы агонистов ЛГРГ (лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона). Современные препараты этой группы обладают широким спектром терапевтических дозировок, длительности действия (формы для введения ежемесячно, а также 1 раз в 3 мес или 1 раз в 6 мес), лекарственных форм. Эффективность препаратов оценивается по степени подавления концентрации тестостерона на фоне терапии. Вопрос о кастрационном уровне тестостерона (50 нг/мл или 20 нг/дл) остается открытым. В Рекомендациях EAU в 2009 г. поднят вопрос о пересмотре кастрационного уровня тестостерона в сторону его уменьшения до 20 нг/дл. В связи с этим особый интерес представляет такой препарат, как Элигард (лейпрорелин), который благодаря инновационной системе доставки лекарственного вещества содержит двойную дозу действующего вещества по сравнению с традиционными агонистами ЛГРГ. Это позволяет препарату эффективнее снижать концентрацию тестостерона у больных с рецидивом РПЖ до кастрационных значений. Кроме того, Элигард — единственный в России препарат из группы аналогов ЛГРГ, который имеет лекарственную форму для инъекции 1 раз в 6 мес, что обеспечивает более высокое качество жизни больных с рецидивом РПЖ. Медиана времени до клинического прогрессирования на фоне андрогенной аблации при ПСА-рецидиве после ЛТ составляет 3 года, 5-летняя выживаемость без метастазов – 78%.

Показанием к спасительному местному лечению после облучения служит местный рецидив, ограниченный капсулой простаты у больных с ожидаемой продолжительностью жизни > 10 лет без метастазов и ПСА < 10 нг/мл. Наиболее изученным спасительным методом считается РПЭ.

Спасительная РПЭ ассоциирована с выраженными техническими трудностями, обусловленными лучевым фиброзом. С ними связано увеличение риска хирургических осложнений. Частота ранений прямой кишки составляет 1,5–15%. Стриктуры везикоуретрального анастомоза развиваются у 1,5–30% пациентов, недержание мочи различной степени отмечают до 64% больных. Однако накопление опыта подобных вмешательств приводит к достоверному снижению риска осложнений. Отдаленные результаты спасительной РПЭ удовлетворительные: 10-летняя выживаемость без ПСА-прогрессирования составляет 33–44%, выживаемость без клинического прогрессирования – 42–81%, специфическая выживаемость — 60–87%. Наиболее значимые факторы прогноза беспрогрессивной выживаемости после спасительной РПЭ — это степень распространенности опухоли и уровень ПСА до операции.

С целью эрадикации местного рецидива после облучения также применяются аблативные методы (криоаблация, аблация высокоинтенсивной сфокусированной ультразвуковой волной и микроволновая термоаблация). Предварительные результаты спасительной аблации удовлетворительные.

Биохимический рецидив регистрируется у 1/3 больных РПЖ, подвергнутых радикальному лечению. Современные методы диагностики, как правило, не позволяют визуализировать источник маркера. Кинетика ПСА и характеристики первичной опухоли являются основными факторами, позволяющими заподозрить местное рецидивирование или метастазирование аденокарциномы у больных с ПСА-рецидивом. Пациенты группы хорошего прогноза могут находиться под динамическим наблюдением. Тщательно отобранные больные с местным рецидивом и низким содержанием ПСА — кандидаты для спасительного местного лечения. В большинстве случаев ПСА-рецидива РПЖ показана паллиативная ГТ.

Средняя оценка:

Ваша оценка: Нет Средняя оценка: 5 (1 vote)

Источник: http://urotoday.ru/article/id-104