14 неделя беременности: описание

4 месяц беременности: 14, 15, 16, 17 и

Кемеровская модель организации помощи больным с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

 

«Кемеровская модель» отличается от существующей в России схемы оказания кардиологической помощи, и результаты работы подтверждают ее эффективность. За 2005-2009 гг. доля больных с ИМ, госпитализированных в первые 6 часов, возросла в 2,6 раза (с 27% до 71%). Число экстренных лечебных эндоваскулярных процедур возросло с 30 до 612 в год. Доля пациентов, которым выполнена тромболитическая терапия, составляет 6,7-7,4% от всех с ИМ. В 2009 г. за счет четкого взаимодействия служб догоспитального и госпитального этапов время с момента поступления в стационар до проведения ЧКВ сократилось в 2,7 раза и составило в среднем 35+16 минут). Госпитальная летальность от инфаркта миокарда у пациентов в возрасте до 70 лет снизилась с 11,4% до 6,6% (р≤0,05); летальность при инфаркте миокарда, осложненного кардиогенным шоком – с 95% до 65% (р≤0,05). В этой статье мы рассмотрим, в чем заключаются преимущества «Кемеровской модели», и как организовано взаимодействие по ведению пациента на всех этапах.

 
Владимир Иванович Ганюков, д.м.н., зав. лабораторией интервенционных методов диагностики и лечения атеросклероза МБУЗ
«Кемеровский кардиологический диспансер»
 
Догоспитальный этап

 

В г. Кемерово скорую медицинскую помощь пациентам с ОКС оказывают общепрофильные врачебные бригады, а при осложненных формах ОКС, жизнеугрожающих нарушениях ритма и проводимости сердца – специализированные кардиологические или реанимационные бригады. Хорошая сеть транспортных магистралей и компактное расположение административных районов города позволяют обеспечить прибытие бригады в среднем через 13,1 мин. после вызова. Время доставки в Кузбасский кардиологический центр (ККЦ) из любой точки города составляет не более 20 минут. Это дает возможность развивать стратегию раннего оказания специализированной медицинской помощи.

 

Для успешного взаимодействия бригады СМП и кардиоцентра разработан и используется «Алгоритм организации медицинской помощи пациентам с ОКС с подъёмом сегмента ST на догоспитальном этапе».

 

Организована отдельная телефонная линия, чтобы обеспечить бесперебойное взаимодействие между диспетчерскими отделами станции СМП и приемным отделением стационара.

 

Уже при первом контакте врачи СМП выделяют пациентов с высоким риском неблагоприятных исходов ОКС, и определяют кандидатов на экстренное эндоваскулярное вмешательство. Выполняется максимально ранняя ЭКГ-диагностика и стандартная терапия, включающая назначение аспирина, гепарина, анальгетиков, кислорода и кардиотонических препаратов по показаниям. Нагрузочная доза клопидогреля (300-600 мг) назначается или на этапе СМП, или в приемном отделении кардиоцентра.

 

Госпитальный этап

 

Стационарные отделения учреждений госпитального этапа расположены в одном здании и взаимодействуют с СМП и реабилитационным блоком (амбулаторно-поликлинический уровень и санаторий), что позволяет применять общий подход к оказанию помощи больным с ИМпST на всех этапах.

 

Сегодня 76% кардиологических коек г. Кемерово функционируют на базе ККД. Все пациенты с ОКС с подъемом сегмента ST госпитализируются в приемное отделение.

 

В структуру приёмного отделения входят: санитарный пропускник, диагностический блок, палаты наблюдения и стационар дневного пребывания. Диагностический блок включает экспресс-лабораторию, кабинеты ультразвуковой и функциональной диагностики, кабинет мультиспиральной компьютерной томографии. Диагностические службы расположены на территории приемного отделения и соединены широким коридором.

 

Штат приёмного отделения укомплектован врачами, имеющими специальную подготовку по «терапии», «кардиологии», «скорой и неотложной медицинской помощи», «функциональной и ультразвуковой диагностике» и по ведению пациентов с ОКС.

 

Врач приемного отделения выполняет функцию врача-координатора действий госпитальных служб, оказывающих помощь при ИМпST.

 

На площадях приёмного отделения организованы палаты интенсивной терапии ОРИТ и структуры рентгенхирургической службы, что позволяет проводить любые лечебно-диагностические процедуры и подготовку пациента к высокотехнологическим методам лечения одновременно с интенсивной терапией. При этом исключаются перемещения пациента вне приемного отделения.

 

Рентгенхирургическая служба ККЦ укомплектована 12 высококвалифицированными рентгенхирургами (с опытом более 100 ЧКВ в год) и 5 анестезиологами-реаниматологами. Четыре рентгеноперационные оснащены следующим оборудованием: дефибриллятор, ЭКГ-мониторы, аппараты для ВАБК, ИВЛ, ЭКС, определения активированного времени свертывания; а также необходимыми для выполнения ЧКВ материалами.

 

Дежурная бригада рентгенхирургической службы состоит из интервенционного кардиолога (рентгенхирурга), анестезиолога-реаниматолога, трех медсестер (операционная медсестра, анестезистка и рентгенлаборант) и младшей медсестры. Эта схема имеет неоспоримые преимущества перед организаций рентгенхирургической службы в европейских странах, где интервенционный кардиолог дежурит на дому и прибывает в центр после телефонного оповещения в течение 30 минут, а анестезиолог привлекается к процедуре по мере необходимости из отделения интенсивной терапии. Наличие штатного анестезиолога в составе дежурной бригады позволяет оператору сосредоточиться на выполнении интервенции, не отвлекаясь без необходимости на мониторинг жизненно-важных показателей и комплекс интенсивной терапии. После окончания первичного ЧКВ пациент на 12-24 часа переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии, а затем – в отделении острой коронарной патологии. Такая организация труда позволяет обеспечить круглосуточную работу рентгенхирургической службы 7 дней в неделю.

 

Отделение реанимации и интенсивной терапии расположено рядом с лабораторно – диагностическим блоком приемного отделения, кабинетом МСКТ. А реанимационный зал ОРИТ – рядом с рентгеноперационной, что позволяет его использовать в качестве палаты предоперационной подготовки. В штате ОРИТ – врачи реаниматологи, прошедшие специализацию по кардиологии (клиническую ординатуру), а также врачи-кардиологи со специализацией по анестезиологии – реаниматологии.

 

Для того, чтобы ускорить стабилизацию пациента с критическим снижением насосной функции и создать оптимальные условия для проведения хирургической реваскуляризации, организованы противошоковые бригады, которые приводятся в готовность при поступлении сообщения от бригады СМП о пациенте. В состав бригады входит врач – ответственный дежурный по больнице, рентгенхирург, анестезиолог ОРХМДиЛ, реаниматолог ОРИТ, врач-кардиолог приемного отделения. Действия специалистов определены утвержденным алгоритмом.

 

Сроки пребывания больных в ОРИТ зависят от продолжительности периода, необходимого для стабилизации основных жизненно важных функций организма. Оценка исходной тяжести состояния производится по шкале APACHE II с определением прогноза интенсивного этапа лечения и вероятности развития осложнений. Динамика течения заболевания оценивается по шкале органной недостаточности SOFA.

 

В отделении острой коронарной патологии (ОКП) есть специализированные кардиологические койки с БИТ.

 

К показаниям для госпитализации в БИТ ОКП относятся:

• ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST по ЭКГ высокого риска неблагоприятных событий после завершения интенсивного этапа в условиях ОРИТ;

• ОКС с подъемом сегмента ST более чем через 24 часа от начала симптоматики;

• ОКС без подъема сегмента ST промежуточного и низкого риска неблагоприятных событий в течение 24 часов от последнего приступа ангинозных болей;

• пациенты после выполнения ангиографических исследований в случае возникновения ангинозного приступа или нестабильной гемодинамики во время процедуры;

• пациенты, нуждающиеся в дозированном введении лекарственных средств.

 

Перевод пациентов из БИТ в кардиологические палаты ОКП осуществляется при условии отсутствия ангинозных приступов за период наблюдения, стабильной гемодинамики, удовлетворительных показателях гомеостаза.

 

Так же в ОКП проводится подготовка пациента с ОКС к операции коронарного шунтирования в клинике сердечно-сосудистой хирургии.

 

В штате отделения работает инструктор лечебной физкультуры. Физическая реабилитация пациентов с ОКС начинается с первого дня госпитализации, в палатах реанимации и интенсивной терапии и продолжается после выписки из стационара. Для пациентов с ОКС организована «видеошкола», которая работает ежедневно, и позволяет не отвлекать медицинский персонал от основной работы. При выписке пациент заполняет специальную «Карту», в которой в утвердительной форме отвечает на вопросы, касающиеся выявленных факторов риска, полученных врачебных рекомендаций. Такие формы работы с пациентами повышают их приверженность к лечению.

 

В соответствии с государственной программой в России создаются региональные (РСЦ) и первичные сосудистые центры.

 

Пациентам c инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, живущим в муниципальных округах, не имеющих ЧКВ – лаборатории в составе ЛПУ, оказывает медицинскую помощь Кузбасский кардиологический центр. РСЦ работу трех первичных сосудистых центров, организованных на базе трех муниципальных многопрофильных больниц в городах области.

 

Решение об экстренной транспортировке больных, нуждающихся в ЧКВ принимает заведующий отделением или дежурный врач территориального лечебного учреждения. Доставка пациента осуществляется специально оборудованным транспортом в сопровождении реанимационной бригады. Координатором между стационарами при переводе пациента с ОКС выступает врач-кардиолог приемного отделения ККЦ.

 

После окончания госпитального этапа пациенты, перенесшие ИМпST для дальнейшей реабилитации переводятся в загородный санаторий «Меркурий». Все пациенты, перенесшие ИМпST, передаются под амбулаторное наблюдение кардиологам единой амбулаторно-поликлинической службы.

«Кемеровская модель» оказания помощи больным с ИМпST нацелена на первичные ЧКВ. Характерные черты модели:

• Работа по единым алгоритмам на этапах скорой медицинской помощи и стационара;

• Многоэтапная стационарная помощь осуществляется с учетом сортировки больных в приемном отделении на группы ранней инвазивной и консервативной стратегии;

• Организация интенсивного этапа лечения с возможностью непрерывного наблюдения, применения современных методик интенсивной кардиологии и реанимации в условиях ОРИТ и БИТ отделения острой коронарной патологии;

• Преемственность помощи: амбулаторно-поликлинической, специализированной стационарной кардиологической, высокотехнологичной кардиохирургической, санаторной;

• Формирование приверженности больных, перенесших ОКС к соблюдению врачебных рекомендаций.

 

Кемеровская обл.Кемеровская область (Кузбасс) – урбанизированный промышленный регион. Из 2,8 млн. жителей Кемеровской области свыше 1 млн. проживает в двух городах (г. Кемерово и г. Новокузнецк). Высокотехнологичная медицинская помощь при сердечно-сосудистых заболеваниях сконцентрирована в административной столице Кузбасса – г. Кемерово, в Кузбасском кардиологическом центре (ККЦ). Центр объединяет два медицинских учреждения с разной формой собственности: муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Кемеровский кардиологический диспансер» и Учреждение РАМН научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН (НИИ). В ККД развернуты 384 круглосуточные кардиологические койки в отделениях острой коронарной патологии, реанимации и интенсивной терапии и в приемном отделении; а также функционируют 100 коек кардиологического санатория и организовано 18 амбулаторных приёмов кардиологов на базе территориальных поликлиник. В клинике НИИ – 165 коек, в том числе кардиохирургические, кардиологические и рентгенхирургические.

Источник: http://www.scardio.ru/cardiologynews/cardiologynew...